Inligting

Waarom veroorsaak hoë EDTA-konsentrasie swelling van bloedplaatjies?

Waarom veroorsaak hoë EDTA-konsentrasie swelling van bloedplaatjies?



We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

Volgens hierdie handboek veroorsaak hoë (>2mg/ml bloed) EDTA-konsentrasie swelling van bloedplaatjies wat tot hul fragmentasie lei.

Ek weet dat hoë konsentrasie EDTA plasma-osmolariteit verhoog wat lei tot selkrimping, soos die geval is in alle ander bloedselle, maar hoekom het dit die teenoorgestelde effek op bloedplaatjies? Waarom word osmotiese effekte nie in bloedplaatjies gesien nie?


Soos dit gerapporteer word in 'n ou 1968-artikel deur J. G. White:

Chelasie van membraankalsium deur EDTA blyk duidelike onreëlmatighede in die plaatjiewand en massiewe swelling van die kanalikulêre sisteem te veroorsaak. Swelling van interne kanale is die dominante verandering in EDTA-plaatjies, en hierdie verandering blyk uiteindelik verband te hou met die afbreek van bloedplaatjiekorrels.

Baie artikels het gevolg op die een wat hierbo gerapporteer is, maar dit blyk dat die hoofoorsaak van bloedplaatjies wat swel in die teenwoordigheid van EDTA die verlaging van kalsiumvlakke is wat 'n soort bloedplaatjieaktivering veroorsaak.

Hierdie aktivering kan ook gekoppel word aan direkte EDTA-aksie soos gerapporteer in hierdie artikel deur Golański et al.:

Die invloed van EDTA op plaatjiemembraandinamika het die veranderinge wat op die interaksie van fibrinogeen met plaatjie GPIIb-IIIa veroorsaak is, noukeurig nageboots. Dus, die EDTAK2-geïnduseerde bloedplaatjie aktivering kan die gevolg wees van 'n inmenging met plaatjiemembraanproteïen struktuur en bouvorm en hou moontlik verband met 'n "onspesifiek” snellering van 'n seintransduksiebaan.

In elk geval, in normale toestande, blyk dit dat die laboratorium bloedplaatjie volume kwantifisering deur gebruik te maak van EDTA buise nie beïnvloed word as dit binne 1 uur uitgevoer word vanaf die versameling nie (soos gerapporteer in hierdie artikel deur Dastjerdi et al.).


Ek dink jou vraag maak staat op twee heeltemal verskillende definisies van "hoë" EDTA. Regtig, beide konsentrasies is "hoog", maar een van hulle is "regtig baie hoog."

Die enigste verwysings (byvoorbeeld hier of hier) wat ek kan sien wat enigiets oor osmotiese effekte van EDTA sê, is in die konteks van bloedmonstersversameling, en spesifiek wanneer 'n te klein volume in 'n groter buis ingetrek word, byvoorbeeld 0.5mL bloed in 'n 5 ml buis. In hierdie omstandighede word 'n vloeistof (bloed) by soliede EDTA-poeier gevoeg wat in die buis sit. Dit is reeds 'n hoë konsentrasie EDTA, dit is genoeg om al die kalsium rondom op te vee om stolling te voorkom.

As jy egter die buis net 10% vol maak, is daar 10X meer EDTA poeier voor volume as wat nodig is om stolling te voorkom. Dit is nie net hoog nie, dit is ongelooflik hoog. EDTA is gewoonlik as 'n kaliumsout in hierdie konteks, so dit kan soveel as ~100mOsm wees wat beslis osmotiese effekte sal veroorsaak, maar dit is in die orde van 'n 10-voudige hoër konsentrasie as jou verwysing vir bloedplaatjies (wat ek nie kan nie) toegang ongelukkig). Wanneer jy in jou vraag sê:

Ek weet dat hoë konsentrasie EDTA plasma-osmolariteit verhoog wat lei tot selkrimping

… dit blyk die beste verduideliking te wees, tensy jy 'n ander verwysing kan wys wat aansienlike selkrimping by laer (~2mg/ml) konsentrasies toon. Ek sê nie daar kan nie 'n osmotiese effek op daardie vlak wees nie, net dat dit net 'n paar persent van selvolume sal wees en nie op enigiets anders as die beste toetse opmerklik sal wees nie.

Dan aan die ander kant van die vergelyking, is die effekte op bloedplaatjies nie te doen met osmotiese effekte nie, maar eerder as gevolg van 'n ietwat paradoksale aktivering van bloedplaatjies, soos in @DavideN se antwoord. Dink aan bloedplaatjies as selle wat "voorbereid" is om uit te brei wanneer dit nodig is om 'n bloeding te stop; in sommige omstandighede lyk dit of EDTA 'n sneller kan wees vir hierdie proses om te gebeur, maar nie in ander nie (sien weer @DavideN se teenstrydige verwysings).


Verwysings:

Goossens, W., DUPPEN, V., & Verwilghen, R. L. (1991). K2-of K3-EDTA: die antikoagulant van keuse in roetine-hematologie?. International Journal of Laboratory Hematology, 13(3), 291-295.


Weefselvloeistof: Vorming en funksies | Plasma | Bloed | Biologie

In hierdie artikel sal ons bespreek oor:- 1. Definisie en bronne van Weefselvloeistof 2. Samestelling van Weefselvloeistof 3. Funksies 4. Aggregasie.

Definisie en bronne van weefselvloeistof:

Weefselvloeistof word uit die plasma gevorm deur proses van diffusie en filtrasie. Hierdie vloeistof beslaan die intrasellulêre ruimte en vorm die verbindingsskakel in die vervoer van voeding, gasse en die metaboliese eindprodukte tussen bloedkapillêre, weefselselle en die limf. Dit vorm die interne omgewing van die liggaam, wat weefselselle omring.

Weefselvloeistof is afkomstig van twee bronne:

Die hoeveelheid weefselvloeistof wat uit bloed gevorm word, hang af van:

(b) Die verskil van druk tussen die kapillêre en die weefselvloeistof, en

(c) Die verskil van kolloïdale osmotiese druk van bloed en weefselvloeistof.

Dit is duidelik dat enigiets wat die kapillêre deurlaatbaarheid verhoog die hoeveelheid weefselvloeistof wat gevorm word, sal verhoog. Wat bloeddruk en osmotiese druk betref, is dit bekend dat die gemiddelde bloeddruk by die arteriële einde van kapillêre ongeveer 32 mm Hg en by die veneuse punt 10 mm Hg is.

Die kolloïdale osmotiese druk aan beide kante is dieselfde (gemiddeld 25 mm Hg). By die arteriële punt is die netto filtrasiedruk wat die verskil tussen die twee is 7 mm Hg na die weefsel (interstisiële) vloeistof. Aan die veneuse punt as gevolg van daling in bloed of hidrostatiese druk, is die filtrasiedruk 15 mm Hg na die teenoorgestelde kant, dit wil sê vanaf weefselvloeistof na die kapillêre (Fig. 5.2).

Die hoeveelheid weefselvloeistof wat uit die weefselselle gevorm word, hang af van die mate van metaboliese aktiwiteit van die selle. Weefselselle produseer water as 'n eindproduk van metabolisme. Hierdie metaboliese water word by die reeds bestaande weefselvloeistof gevoeg. Meer die mate van aktiwiteit meer sal die metaboliese water wat gevorm word en gevolglik die hoeveelheid weefselvloeistof sal toeneem.

Twee belangrike uitsonderings op die kapillêre druk is:

(a) In kapillêre van die longe, hidrostatiese druk ongeveer 6 mm Hg, en

(b) In kapillêre van die niere, glomerulêre hidrostatiese druk ongeveer 60 tot 70 mm Hg.

As die hidrostatiese druk binne kapillêre verhoog word, sal dit die terugkeer van materiaal na die limfatiese’s of kapillêre inmeng en sal lei tot oormatige ophoping van weefselvloeistof (d.w.s. edeem).

Samestelling van Weefselvloeistof:

Dit is baie moeilik om 'n suiwer monster van weefselvloeistof te verkry, daarom is die presiese samestelling daarvan nie bekend nie. Daar word geglo dat die samestelling daarvan dieselfde is as dié van limf, behalwe dat die proteïeninhoud daarvan weglaatbaar is en as sodanig is sy kolloïdale osmotiese druk baie laag.

Die samestelling en volume van weefselvloeistof word gereguleer deur konstante uitruiling met bloed en limf. Hierbo is genoem dat filtrasie van weefselvloeistof by die arteriële einde van die kapillêres plaasvind. By die veneuse punt van die kapillêre is die bloeddruk baie laag—ongeveer 10 mm Hg en die kolloïdale osmotiese druk is baie hoër. Hierdie twee faktore help om net soveel vloeistof uit die arteriële kant weg te trek. Soos ons weet dat die waterinhoud van weefselvloeistof afkomstig is van twee bronne—bloed en weefselselle.

Die hoeveelheid water wat uit bloed gaan, word weer aan die veneuse kant van die kapillêre ingetrek. Maar vaskulêre kapillêre kan nie die hoeveelheid metaboliese water wat deur die weefselselle gevorm word, wegtrek nie. Dit is vir die dreinering van hierdie oortollige water wat die limfatiese stelsel ontwikkel het. Dit sal dus gesien word dat bloed en limf asof aan twee kante van weefselvloeistof bly en probeer om dit konstant in volume en samestelling te hou deur voortdurende uitruiling.

Soortlike gewig van die weefselvloeistof is ongeveer 1,015 tot 1,023. Dit kan 'n paar eritrosiete bevat. Maar wat die wit selle betref, bevat die weefselvloeistof 'n goeie aantal limfosiete en 'n klein aantal granulosiete. Bloedproteïene en voedingstofinhoud daarvan is baie laag. Dit bevat nie bloedplaatjies nie en kan ook stol, maar met 'n baie stadige proses. Dit bevat hoër konsentrasies afvalprodukte, maar glukose-, sout- en waterinhoud is min of meer dieselfde as wat in bloed voorkom.

Funksies van Weefselvloeistof:

i. Dit vorm die interne medium waarin die weefselselle gebad word. Die selle trek suurstof en voeding uit die weefselvloeistof in en skei hul metaboliete daarin uit. Weefselvloeistof kan dus beskou word as die medium wat in al die onmiddellike behoeftes van die sel voorsien.

ii. Dit dien as 'n groot reservoir van water, soute, voeding, ens. Hierdie funksie is baie belangrik. Onder enige toestand, waarin die bloedvolume verhoog of verminder word, word fisiese kragte opgestel waardeur die bloedvolume konstant gehou word met behulp van die weefselreserwe. Byvoorbeeld in bloeding, word die kapillêre druk baie laag en gaan onder die kolloïdale osmotiese druk in die kapillêre wat dieselfde bly.

As gevolg van hierdie hoër O.P in die kapillêre, word water uit die weefselspasies ingetrek, sodat bloedvolume herstel word. Wanneer water van bloed weggetrek word, soos as gevolg van diurese, oormatige sweet of diarree, sal die bloedvolume en bloeddruk verlaag word, maar die plasmaproteïene sal meer gekonsentreer wees. Dit sal die kolloïdale O.P. van bloed verhoog. Hierdie verhoogde osmotiese druk van plasma en verlaagde bloeddruk sal die tempo van absorpsie van die weefselvloeistof verhoog, en dus sal bloedvolume konstant gehou word.

Aan die ander kant, wanneer bloedvolume toeneem, soos byvoorbeeld deur binneaarse inspuiting van groot hoeveelhede isotoniese sout, sal vloeistof in die weefselruimtes uitvloei as gevolg van twee oorsake:

a. Soutoplossing sal die kolloïede verdun en die kolloïdale osmotiese druk verminder.

b. Verhoogde volume bloed sal die bloeddruk verhoog en meer filtrasie veroorsaak. Beide hierdie faktore sal veroorsaak dat meer vloeistof in die weefselruimtes uitloop, totdat die bloedvolume terugkom na die oorspronklike vlak.

Aggregasie van Weefselvloeistof:

Swelling of edeem wat soms in verskillende dele van die liggaam waargeneem word, is as gevolg van die samevoeging van die weefselvloeistof.

Dit kan die gevolg wees van verskeie faktore:

i. Verhoogde kapillêre deurlaatbaarheid as gevolg van verwydde, beskadigde of ontsteekte kapillêre.

ii. Toename in die kapillêre druk wat kan wees as gevolg van veranderinge in postuur (in onderste ledemate is dit as gevolg van aanhoudende staan), obstruksie van are of styging in die veneuse druk soos waargeneem in die hartversaking.

iii. Blokkering van limfatiese knope of vate, as gevolg van inflammasie van die nodus of blokkasies deur baie klein wurms soos dié van Filaria.

iv. Verlies van die plasmaproteïene, hetsy as gevolg van wanvoeding of oormatige verlies as gevolg van die nierskade, veroorsaak afname in plasma-osmotiese druk en oormatige aggregasie van die weefselvloeistof.

v. Niersiekte veroorsaak belemmering van die uitskeiding van urine en die gevolglike waterretensie veroorsaak toename in die weefselvloeistof.

vi. Onbekende oefening kan swelling veroorsaak as gevolg van ophoping van metaboliete.

vii. Inname van 'n groot hoeveelheid soute lei tot retensie van water. Adrenale kortikale uittreksel produseer ook soortgelyke effekte.


Materiale en Metodes

Ontledings is in drie studiegroepe uitgevoer:

Agt-en-negentig (98) gesonde persone en 75 pasiënte met gevestigde bloedplaatjieaktivering (45 puerperas, 10 pasiënte met flebotrombose voor terapie met antikoagulante en 20 pasiënte met miokardiale infarksie). Monsters is ontleed deur twee hematologie-ontleders (CELL DYN 1700 en CELL DYN 3200, Abbott Diagnostics) twee uur na bloedmonsters,

Honderd-en-drie (103) swanger vroue (41 in die eerste trimester van swangerskap, 32 in die tweede trimester en 30 in die derde trimester). Monsters is ontleed deur die hematologie-analiseerder GENS (Coulter) twee uur na bloedmonsters,

Vyf-en-dertig (35) lukraak gekose pasiënte. Bloedmonsters is een, twee, drie en vier uur na bloedmonsters deur die hematologie-ontleder GENS (Coulter) ontleed.

Alle bloedmonsters is in buise versamel met kaliumetileendiamientetraasetaat (EDTA) as 'n antikoagulant. Die volgende hematologiese parameters is in alle bloedmonsters bestudeer: bloedplaatjietelling (PLT), gemiddelde bloedplaatjievolume (MPV) en bloedplaatjieverspreidingswydte (PDW). Impedansieweerstand is gebruik vir die meting van bloedplaatjie-indekse in alle bloedmonsters (ontledings CELL DYNN 1700 en GENS). Bloedmonsters in groep (a) is verder ontleed deur optiese metode (CELL DYNN 3200).

Data is ontleed met SPSS 12 sagteware vir Windows. Normaliteit van deurlopende data is bepaal deur Kolmogorov-Smirnov of Shapiro-Wilk normaliteitstoets. Alle deurlopende data wat normaalverspreiding volg, word as gemiddelde (SD, standaardafwyking) aangebied. Onafhanklike steekproewe is ondersoek met studente se t-toets, Eenrigting ANOVA, en gepaarde steekproewe t-toets is gebruik vir vergelykings in onderskeidelik groep (a), (b) en (c). 'n Tweestert P-waarde π.05 is vir alle vergelykings as statisties beduidend beskou.


Simptome en tekens van bloedplaatjieafwykings

Bloedplaatafwykings lei tot 'n tipiese patroon van bloeding:

Veelvuldige petechiae in die vel (tipies duidelikste op die onderbene)

Verspreide klein ekchimose op plekke van geringe trauma of venpunksieplekke

Slymvliesbloeding (orofaryngeale, nasale, gastroïntestinale, genitourinêre)

Oormatige bloeding na die operasie

Met toestemming van die uitgewer. Van Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Geredigeer deur JO Armitage. Philadelphia, Huidige Geneeskunde, 2004.

Petechiae in Immune Trombositopenia (ITP) Met toestemming van die uitgewer. Van Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Geredigeer deur JO Armitage. Philadelphia, Huidige Geneeskunde, 2004.

Met toestemming van die uitgewer. Van Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Geredigeer deur JO Armitage. Philadelphia, Huidige Geneeskunde, 2004.

Ekchimose in immuun trombositopenie Met toestemming van die uitgewer. Van Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Geredigeer deur JO Armitage. Philadelphia, Huidige Geneeskunde, 2004.

DR P. MARAZZI/WETENSKAPFOTO-BIBLIOTEEK

Ekchimose is die groot pers kneusplekke wat op die been van hierdie pasiënt gesien word.

DR P. MARAZZI/WETENSKAPFOTO-BIBLIOTEEK

DR P. MARAZZI/WETENSKAPFOTO-BIBLIOTEEK

Petechiae word gekenmerk deur klein rooi kolle soos gesien hier op die verhemelte van hierdie pasiënt.

Swaar gastroïntestinale bloeding en bloeding in die sentrale senuweestelsel kan lewensgevaarlik wees. Bloeding in weefsels (bv. diep viscerale hematomas of hemarthroses) kom egter selde voor met trombositopenie in plaas daarvan, pasiënte het gewoonlik onmiddellike en oppervlakkige bloeding na 'n besering. Bloeding in die weefsels (dikwels vertraag tot 'n dag na trauma) dui op 'n stollingsversteuring (bv. hemofilie).


Heparien-geïnduseerde trombositopenie

Van die Apteekafdeling en Kardiovaskulêre Afdeling, Brigham en Vrouehospitaal, Harvard Mediese Skool, Boston, Mass.

Van die Apteekafdeling en Kardiovaskulêre Afdeling, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, Mass.

Pasiënte ontvang bloedverdunners (antikoagulante) om bloedklonte te behandel of te voorkom. Die mees gebruikte binneaarse antikoagulant is heparien. Hierdie kardiologiepasiëntbladsy fokus op heparien-geïnduseerde trombositopenie (HIT), 'n komplikasie van heparienterapie. Hierdie komplikasie van heparien is dikwels verwarrend, want in HIT doen heparien die teenoorgestelde van wat dit veronderstel is om te doen: Dit vorm eerder as om nuwe bloedklonte te voorkom.

Wat is heparien-geïnduseerde trombositopenie?

Gewoonlik voorkom heparien stolling en beïnvloed dit nie die bloedplaatjies nie, komponente van die bloed wat help om bloedklonte te vorm. Geaktiveer deur die immuunstelsel in reaksie op heparien, veroorsaak HIT 'n lae bloedplaatjietelling (trombositopenie).

Twee verskillende tipes HIT kan voorkom: nie-immuun en immuun-gemedieerde. Nie-immune HIT, wat die meeste voorkom, word gekenmerk deur 'n ligte afname in die bloedplaatjietelling en is nie skadelik nie. Die tweede tipe, immuun-gemedieerde HIT, kom baie minder gereeld voor, maar is gevaarlik. Immuun-gemedieerde HIT veroorsaak baie laer bloedplaatjietellings. Paradoksaal genoeg, ten spyte van 'n baie lae bloedplaatjietelling, loop pasiënte wat aan HIT ly 'n risiko vir groot stollingsprobleme.

Nadat heparien aan 'n pasiënt toegedien is, kan 'n immuunkompleks vorm tussen heparien en 'n spesifieke bloedfaktor (plaatjiefaktor 4, of "PF4") wat deur bloedplaatjies vrygestel word. Die liggaam beskou hierdie "heparien-PF4"-kompleks as 'n vreemde stof. Daarom word 'n teenliggaam teen die heparien-PF4-kompleks gevorm. Die teenliggaam bind aan hierdie kompleks en die bloedplaatjies word vernietig. 1

Hierdie ontwrigting van bloedplaatjies kan lei tot die vorming van nuwe bloedklonte by pasiënte met immuun-gemedieerde HIT. Die gevolg kan 'n diep veneuse trombose (in die are van die bobeen of bekken), pulmonale embolisme, of selfs 'n hartaanval of beroerte wees. Dit blyk egter nie te gebeur met die ligte afname in bloedplaatjies wat met nie-immune HIT geassosieer word nie.

Wanneer vind HIT plaas?

Immuun-gemedieerde HIT vind gewoonlik tussen 5 tot 14 dae na die eerste aanvang van heparienterapie plaas. Daar is egter uitsonderings, met HIT wat selde óf vroeg (na 'n onlangse vorige blootstelling aan heparien) óf laat na heparienblootstelling ontwikkel.

Hoe word HIT gediagnoseer?

HIT kan dikwels gediagnoseer word deur die bloedplaatjietelling en PF4-teenliggaampievlak in die bloed te meet. Simptome van nuwe bloedklontvorming kan HIT voorstel.

Simptome van diepveneuse trombose sluit in pyn of teerheid, skielike swelling, verkleuring, sigbare groot are en vel wat warm is om aan te raak. Verskuiwing van klont uit die diep beenare en deurgang in die longe (pulmonêre embolisme) kan voorkom as kortasem, 'n verandering in hartklop, skerp borspyn, duiseligheid of gevoelens van angs en oormatige sweet. Ernstige aanduidings van HIT is velveranderinge wat voorkom as kneusing of swartwording rondom die heparien-inspuitplek sowel as die vingers, tone en tepels wat tot gangreen kan vorder. Die ledemate is veral vatbaar vir die klein klonte wat as gevolg van HIT vorm. As jy enige van hierdie tekens of simptome het, skakel jou dokter.

Hoe word HIT behandel?

Die eerste stap is om die gebruik van heparien te staak op vermoede van HIT. Die volgende stap is om HIT te behandel met 'n alternatiewe tipe antikoagulant. Al is die bloedplaatjietelling laag, is dit belangrik om bloedplaatjieoortappings te vermy, wat “brandstof by die vuur kan voeg”.

Medikasie

Direkte trombien-inhibeerders (DTI) is 'n klas antikoagulante medisyne wat nie HIT veroorsaak nie. Hierdie middels word toegedien deur deurlopende binneaarse infusie. Drie DTI's is deur die Food and Drug Administration goedgekeur: lepirudin, argatroban en bivalirudin. Jy kan ook behandel word met 'n ander klas van inspuitbare antikoagulant medikasie genoem fondaparinux in plaas van 'n DTI (Tabel). Na 'n paar dae sal jou bloed getoets word om seker te maak dat die bloedplaatjietelling na normaal teruggekeer het.Op daardie stadium kan die orale bloedverdunner warfarin (algemeen genoem deur sy handelsnaam, Coumadin) bykomend tot die fondaparinux of DTI voorgeskryf word.

Medikasie wat verband hou met heparien-geïnduseerde trombositopenie

Die DTI of fondaparinux word vir ongeveer 5 dae met warfarien oorvleuel, totdat 'n teikenwaarde bereik word op 'n bloedtoets (bekend as internasionale genormaliseerde verhouding, of INR) wat die vlak van antikoagulasie van warfarien meet. Jou dokter of 'n personeellid van 'n antikoagulasiekliniek sal jou INR- en warfarien-dosering noukeurig monitor so lank as wat jy nodig het om die medikasie voort te sit (gewoonlik ten minste 1 tot 3 maande). Warfarin gebruik is voorheen beskryf in 'n ander Kardiologie Pasiënt Bladsy. 2

Wat as ek in die toekoms antikoagulante benodig?

Alhoewel HIT veroorsaak word deur 'n reaksie op heparien wat soortgelyk is aan ander allergiese reaksies, is dit nie 'n ware allergie nie. In teenstelling met baie allergieë vir ander medikasie of voedsel, is die allergie vir heparien nie langdurig nie. Die PF4-teenliggaampie wat HIT veroorsaak, sal gewoonlik na ongeveer 3 maande verdwyn. Daarna kan heparien vir gebruik oorweeg word indien 'n nuwe klont nie uit HIT ontwikkel het nie en as die PF4-teenliggaamtoets negatief is.

As jy meegedeel is dat jy HIT of 'n allergie vir heparien het, lig jou dokter in voordat jy enige vorm van heparien gebruik. Dit is uiters nuttig om neer te skryf wanneer jy aan heparien blootgestel is en wanneer Tref plaasgevind het. Nuttige inligting vir jou gesondheidsorgverskaffer word in die figuur getoon.

Vroeë identifikasie van HIT en vermyding van onvanpaste heparienterapie kan help om 'n veilige en doeltreffende antikoagulasiestrategie te bevorder.


Entstofreguleerders sukkel om die klein risiko van VITT te balanseer teenoor die duidelike behoefte om mense teen die pandemiese virus SARS-CoV-2 te immuniseer. Die Europese Medisyne-agentskap (EMA) het Dinsdag verklaar dat die COVID-19-beskerming van die J&J-entstof aansienlik swaarder weeg as die gevaar van die seldsame newe-effek en het die gebruik daarvan aanbeveel, met 'n toevoeging tot die waarskuwingsetiket wat dokters en ontvangers waarsku oor die stollingsprobleem . Dié advies, wat ooreenstem met EMA se uitspraak oor die AstraZeneca-entstof, het die weg gebaan vir inentings met die J&J-skote om regoor Europa te begin.

Beide J&J en AstraZeneca gebruik gemodifiseerde adenovirusse om die piekproteïengeen van SARS-CoV-2 te lewer en uit te druk. Maar nuwe data wat Dinsdag in 'n voordruk op Research Square geplaas is, toon dat dosisse van die AstraZeneca-entstof ook aansienlike hoeveelhede proteïen van menslike selle bevat - vermoedelik van die menslike sellyn wat gebruik word om die virus tydens die vervaardigingsproses te laat groei. Die skrywers van die voordruk, sommige van die eerstes wat die VITT-newe-effek geïdentifiseer het, stel voor dat hierdie proteïene, tesame met 'n ander komponent van die entstof genaamd etileendiamientetra-asynsuur (EDTA), 'n gevaarlike reaksie deur die immuunstelsel in sommige entstofontvangers kan veroorsaak. .

EDTA word in sommige entstowwe as 'n preserveermiddel gebruik, maar dit is ook bekend dat dit bloedvate 'n bietjie lek maak, sê Andreas Greinacher, 'n kenner van stolling aan die Universiteit van Greifswald wat die studie gelei het. Hy het gesê hy was verbaas oor die konsentrasie wat die groep gevind het in die AstraZeneca-entstofmonsters wat hulle ondersoek het: 100 mikromol, wat baie hoër is as die hoeveelhede wat vir ander algemene entstowwe gelys is.

Die groep het getoon dat in 'n muismodel die entstof wel vaskulêre lekkasie verhoog het. Greinacher sê dit kan enige vrye proteïene in 'n entstofdosis meer geneig maak om bloedplaatjies, of trombosiete, in 'n ontvanger se bloedstroom teë te kom. Bloedplaatjiefaktor 4 (PF4), 'n proteïen wat deur hierdie trombosiete afgeskei word, kan dan komplekse vorm met die oorblywende menslike proteïene en ander komponente van die entstof, danksy sy sterk positiewe lading. Inderdaad, toe die navorsers PF4 by die entstof in die laboratorium gevoeg het, het groot komplekse gevorm. Greinacher merk op dat ander entstowwe menslike proteïene bevat, maar die hoeveelheid - tussen 70 en 80 mikrogram per milliliter (mcg / ml) in die vier groepe wat hulle getoets het - was "verbasend hoog," sê hy. Ander entstowwe lys hoeveelhede van 5 mcg/ml of minder, hoewel baie nie 'n hoeveelheid spesifiseer nie.

In 'n klein minderheid mense, spekuleer Greinacher en sy kollegas, kan die kombinasie van PF4-komplekse en die sterk inflammasie wat deur die entstof veroorsaak word, 'n gespesialiseerde stel immuunselle aanskakel wat teenliggaampies teen PF4 kan maak. (Dit gebeur ook in 'n soortgelyke stollingsindroom wat veroorsaak word deur die bloedverdunner heparien. In daardie geval vorm heparien die problematiese komplekse met PF4.) In 'n selfs kleiner minderheid, sê die navorsers, is die teenliggaampies teen PF4 sterk genoeg om bykomende immuunstelsel aan te wakker reaksies in die bloed wat bloedplaatjies in die bloed uitput en veroorsaak dat potensieel dodelike klonte in die brein, buik of longe vorm.

Daardie PF4-teenliggaampies kan nuttig wees as die liggaam erge infeksie beveg - maar hulle kan buite beheer raak, sê Greinacher. "Dit is soos om 'n slapende draak wakker te maak," sê hy. "In die meeste gevalle wil ons regtig die draak aan die slaap hou, en die entstof is soos 'n ou wat in 'n grot kom en dit met klippe gooi." ’n Woordvoerder van AstraZeneca het gesê die maatskappy kan nie direk op die voordruk kommentaar lewer nie, maar dat hulle “aanhou werk om die individuele gevalle, epidemiologie en moontlike meganismes wat hierdie seldsame gebeure kan verklaar, te verstaan.”

Greinacher het J&J gevra vir dosisse van sy entstof sodat hy die inhoud daarvan kan ontleed en kyk of dit dalk dieselfde kaskade kan veroorsaak. Die entstof is nog nie in Duitsland gebruik nie, wat volgens hom hom verhinder het om dit in sy aanvanklike eksperimente te gebruik.

Offit merk op dat ander entstowwe in selkultuur gekweek word en sellulêre puin bevat, en dit is nie duidelik dat AstraZeneca's meer of verskillende oorblyfsels bevat nie. EDTA is dalk ook nie nodig om VITT J&J se COVID-19-entstof te aktiveer nie, dit sluit dit byvoorbeeld nie in nie. "Adenovirus het 'n berugte geskiedenis om 'n besonder inflammatoriese stimulerende virus te wees," sê Mortimer Poncz, 'n pediatriese hematoloog by CHOP. "Of die EDTA betrokke is, dink ek, is die sagste deel van die hele storie."

Arepal stem saam. "Die virus self, wat in sulke groot hoeveelhede gegee is, is waarskynlik genoeg om 'n inflammatoriese reaksie te veroorsaak," sê sy. Arepally stel voor dat PF4 eenvoudig aan die adenovirus bind - wat in teorie kan wees waarom die J&J-entstof dieselfde newe-effek produseer. Sy spekuleer dat 'n paar ongelukkige mense "om een ​​of ander rede eenvoudig hoër vlakke van PF4 het en dit is hoekom hulle hierdie komplekse vorm wanneer hulle die entstof kry."

Poncz, aan die ander kant, is nie oortuig dat PF4-komplekse eintlik agter die stollingsprobleme is nie. Die komplekse kan onskuldige omstanders wees, sê hy, alhoewel hy Greinacher loof "vir die leiding van die veld en die verskaffing van gedagteprikkelende en eksperimentprikkelende vrae."

Rolf Marschalek, 'n molekulêre bioloog aan die Goethe Universiteit Frankfurt, vermoed dat bykomende spykerverwante meganismes 'n rol kan speel sodra 'n ingeënte persoon se selle begin om die virale proteïen te maak, wat in dieselfde tydsraamwerk plaasvind as wat die stollingsversteurings voorkom, gewoonlik tussen 4 tot 20 dae na inenting. Dit kan dan bydra tot die PF4-teenliggaampies wat die Greifswald-groep beskryf, sê hy.

Selfs terwyl die kollig op die J&J- en AstraZeneca-entstowwe skyn, word die ondersoek uitgebrei na twee ander COVID-19-entstowwe wat op adenovirus-vektore staatmaak: Sputnik V, ontwikkel deur die Russiese Gamaleya Nasionale Navorsingsinstituut vir Epidemiologie en Mikrobiologie, en nog een wat deur die Chinese vervaardig is. maatskappy CanSino Biologics. Yu Xuefeng, uitvoerende hoof van CanSino, het aan joernaliste gesê die maatskappy monitor ontvangers noukeuriger nadat die stollingsverslae na vore gekom het. Die Gamaleya-instituut het in 'n persverklaring gesê daar was geen verslae van stollingsversteurings na die entstof wat dit in baie lande bekendgestel het nie, hoewel dit nie duidelik is hoeveel mense dit tot dusver ontvang het nie.

Hongarye gebruik reeds Sputnik V, en verskeie ander Europese lande oorweeg aankope, maar EMA het dit nog nie vir gebruik goedgekeur nie. Emer Cooke, direkteur van die EMA, sê die agentskap se hersiening van veiligheidsdata vir die entstof "is in 'n vroeë stadium," en dit het nog nie noukeurig na data oor moontlike newe-effekte gekyk nie. “Maar noudat ons bewus is van [VITT], sal ons seker maak dit is deel van die maatskappy se verantwoordelikheid om enige van hierdie gebeure aan te meld.”


Abstrak

Abstrak Ons het die effek van die verhoging van arteriële plasma-epinefrien binne die laer patofisiologiese konsentrasiereeks op verskeie aanwysers van bloedplaatjiefunksie en hematokrit ondersoek. Epinefrien is oor 60 minute verhoog deur 'n stapsgewys toenemende intraveneuse infusie by 40 gesonde mans van 20 tot 40 jaar. Bloedplaatjietelling het progressief toegeneem met toenemende arteriële epinefrien tot 'n maksimum verandering van 69±6 ×10 9 /L in EDTA-antikoaguleerde bloed en 'n maksimum verandering van 42±6 ×10 9 /L in suur-sitraat-dekstrose (ACD)-geantistolde bloed, en die gewig van sirkulerende bloedplaatjies het met 29% toegeneem (P<.001). Bloedplaatjiegrootte het aansienlik toegeneem in EDTA en afgeneem in ACD, en die verskil tussen EDTA en ACD was betekenisvol (P<.0001) vir beide telling en grootte, wat daarop dui dat epinefrien nie net bloedplaatjies in die sirkulasie werf nie, maar ook 'n mate van mikroaggregasie in vivo of adhesie ex vivo veroorsaak. Aggregasie van bloedplaatjies in vitro veroorsaak deur epinefrien het afgeneem (P<.003 vir Δoptiese digtheid en P=.038 vir maksimum optiese digtheid) na epinefrien-infusie in vergelyking met sout, maar het nie verander wanneer gestimuleer met ADP of kollageen nie. Hierdie bevindinge dui op 'n selektiewe afregulering van die epinefrien-aktiverende meganismes gepaardgaande met 'n toename in die bloedplaatjie-inhoud van epinefrien met 81% (P<.001) en geen verandering in die plaatjie-natrium-proton-membraanwisseling nie. Die vrystelling van korrelinhoud (β-tromboglobulien en plaatjiefaktor 4) na die sirkulasie in reaksie op epinefrien was nie betekenisvol nie. Dus, onder akute toestande blyk dit dat die bloedplaatjies hulself kan beskerm teen onvanpaste oorstimulasie deur epinefrien. Die belangrikheid van bloedplaatjie-epinefrienopname is nog onbekend, maar natrium-protonuitruiling blyk nie betrokke te wees by die regulering van die uitwerking van sirkulerende epinefrien op bloedplaatjiefunksie nie. Epinefrien het 'n duidelike effek op die verhoging van hematokrit (maksimum verandering van 1,74±0,13 ×10 −2, P<.0001).

Bloedplaatjie disfunksie het aandag geniet as 'n potensiële oorsaak van verhoogde kardiovaskulêre morbiditeit in noodsaaklike hipertensie. 1 2 3 4 In 'n voornemende studie het 5 bloedplaatjie-aggregasie-eienskappe langtermyn-sterftes voorspel by oënskynlik gesonde middeljarige mans. Sekresie van bloedplaatjie-afgeleide groeifaktor kan bydra tot die gladdespier-hiperplasie van aterosklerotiese letsels. 6 7 Bloedplaatjies kan ophoop by plekke van arteriële skade en gedeeltelike vaskulêre obstruksie, 8 soos blyk uit die bloedplaatjie trombi wat dikwels gevind word op akute letsels van aterosklerotiese gedenkplate van die hoof epikardiale arteries in akute miokardiale infarksie. 9 Bloedplaatjieaktivering kan ook 'n beduidende rol speel by pasiënte met aanhoudende onstabiele angina pectoris. 10

Sedert die eerste verslag van verhoogde plasma-epinefrienkonsentrasies in essensiële hipertensie, 11 is die rol van epinefrien in die patogenese van hipertensie bespreek, maar is steeds nie uitgeklaar nie. Hipertensiewe proefpersone kan reageer op omgewingstimuli met groter simpatio-adrenale reaksies as normotensiewe proefpersone, 12 en verhoogde plasma-epinefrienvlakke in hipertensie kan 'n merker wees vir verhoogde opwekking met verhoogde neurogene aktiwiteit van die tipe wat met die verdedigingsreaksie geassosieer word. 13 Selfs verbygaande en beslis chronies verhoogde plasma-epinefrienvlakke verdien egter oorweging as 'n patofisiologiese kenmerk van noodsaaklike hipertensie, omdat epinefrien kardiovaskulêre en metaboliese (hormonale) effekte het by konsentrasies effens bo die normaalweg lae rustende vlakke. 14 15 16 17 Dit is bekend dat emosionele stres katekolamienvrystelling uitlok 18 19 20 21 en word al lank met koronêre hartsiekte geassosieer. 22 23

Verder, toe daar drie dekades gelede gewys is dat epinefrien bloedplaatjies in 'n aggregometer aktiveer, is voorgestel dat bloedplaatjies die skakel tussen stres en kardiovaskulêre siekte kan wees. 24 25 In hierdie studies en 'n groot aantal latere studies is mikromolêre konsentrasies van epinefrien egter in vitro gebruik, terwyl in vivo slegs nanomolêre konsentrasies teenwoordig is. Daarom is dit al lank bevraagteken of epinefrien bloedplaatjies in vivo kan aktiveer. In 'n onlangse oorsig het Hjemdahl et al 26 tot die gevolgtrekking gekom dat simpatio-adrenale aktivering (bv. geestelike stres, epinefrien-infusie, oefening en chirurgiese stres) bloedplaatjie-aggregeerbaarheid in vitro kan verbeter of verminder, terwyl in vivo maatstawwe van bloedplaatjiefunksie (plaatjietelling, grootteverspreiding) ) en ex vivo filtragometrie dui meer konsekwent op bloedplaatjieaktivering.

Met hierdie agtergrond het ons gevoel dat die effek van sirkulerende epinefrien op bloedplaatjiefunksie by mense steeds nie ten volle verstaan ​​word nie. Daarom het ons in die huidige studie die effek van binneaarse epinefrien-infusie en verhoogde arteriële plasma-epinefrien binne die laer patofisiologiese konsentrasiereeks op verskeie aanwysers van bloedplaatjiefunksie ondersoek. Daarbenewens het ons die effek van epinefrien op hematokrit beraam, wat ook van toenemende belang is as 'n kardiovaskulêre risikofaktor. 27 28 29

Metodes

Vakke

Betaalde vrywilligers (n=40) is gewerf deur 'n advertensie in die plaaslike koerant waarin gevra word vir gesonde mans van 20 tot 40 jaar oud met 'n liggaamsgewig minder as 95 kg. By die aanvanklike keuring is mediese geskiedenis, fisiese ondersoek, elektrokardiogram, urinale ondersoek, bloedtellings en biochemie, insluitend lewer- en nierfunksietoetse gedoen om enige ander gepaardgaande siekte, mediese behandeling of alkohol- of dwelmmisbruik uit te sluit. Nadat ingeligte toestemming verkry is, het kwalifiserende proefpersone 'n afspraak gekry vir die daaropvolgende Kliniese Navorsingsentrum (CRC)-studie (sien hieronder). Hulle is aangemoedig om geen veranderinge in hul dieet-, rook- of alkoholgewoontes aan te bring voor die CRC-studie nie en is spesifiek verbied om aspirien of enige aspirienbevattende oor-die-toonbank medisyne te neem vir ten minste 10 dae voor CRC-toelating (sien hieronder). ). Alle proefpersone was wit en was gemiddeld 32,4±0,9 jaar oud (reeks, 20 tot 40 jaar), 81,9±1,3 kg liggaamsgewig en 181,8±1,0 cm lank.

Protokol

Die studie is goedgekeur deur die Human Subject Review Committee van die Universiteit van Michigan. Ongeveer 2 tot 4 weke na die siftingstudie is proefpersone tot die CRC opgeneem. Na 'n oornag vas en onthouding van alkohol vir ten minste 2 dae, is vakke bestudeer terwyl hulle in 'n stil kamer rus waar die temperatuur streng gestandaardiseer is tot 75 ° F (23,9 ° C). Nie een van hulle was egter gereelde rokers nie, ses van hulle het af en toe rook, en dit is oornag beperk. Slegs een vak is elke dag bestudeer, en alle studies is deur dieselfde dokters uitgevoer, wat om 08:00 begin het. Onder epinefrienvrye plaaslike verdowing is 2-duim politetrafluoroethyleen-kateters aanvanklik in die linker bragiale arterie bo die elmboog (20 gauge) en in 'n antekubitale aar van die regterarm (18 gauge) geplaas en oopgehou met klein hoeveelhede 0,9% NaCl . Dertig minute na kateterplasing en met die proefpersone verblind vir die volgorde van toediening, is 'n binneaarse infusie van 0,9% NaCl vir 60 minute gegee, onmiddellik gevolg deur 'n binneaarse infusie van epinefrien vir 60 minute. Die tempo van 0.9% NaCl infusie was altyd gelyk aan die tempo van epinefrien infusie met betrekking tot die hoeveelheid vloeistof wat intraveneus per minuut gegee word. Die epinefrieninfusietempo is stapsgewys verhoog met 10 minute intervalle, begin by 'n dosis van 0.01 μg/kg per minuut en bereik 0.06 μg/kg per minuut na 50 minute. Hierdie maksimum infusietempo is vir 10 minute gehandhaaf en dan gevolg deur 20 minute van 0.9% NaCl infusie (herstel).

Bloed is deur die intra-arteriële kateter in polipropileen spuite getrek nadat die eerste 2 ml weggegooi is. Bloedmonsters vir metings van bloedplaatjietelling, bloedplaatjiegrootte, hematokrit en epinefrien is onmiddellik voor en elke 10 minute regdeur die epinefrieninfusie geneem en bykomend 20 minute voor, en behalwe vir epinefrien (toets beperk tot agt monsters), ook by herstel 20 minute na die epinefrien-infusieperiode. Bloed is onmiddellik voor en aan die einde van die epinefrien-infusie getrek vir studies van plaatjie-aggregasie, plasmakonsentrasies van β-tromboglobulien (BTG) en plaatjiefaktor 4 (PF4), plaatjiegewig per 10 ml bloed, plaatjie-inhoud van katesjolamiene en plaatjie natrium-proton (Na + -H +) uitruil.

Analitiese metodes

Bloedplaatjies in plasmas van 2 mL suur-sitraat-dekstrose (ACD)-geantistolde en EDTA-antikoaguleerde bloedmonsters is getel en gegrootte met 'n Coulter model ZM met 'n 70-μm openingbuis. 30 Plaatjieryke plasma is voorberei deur sentrifugering by 120g vir 10 minute, geskei van die gesedimenteerde rooibloedselle met 'n plastiekpipet, en oorgeplaas na 'n bedekte polistireenbuis. 'n Frekwensie-histogram van plaatjiegrootte is vertoon op 'n Channelizer 256 (Coulter Co) wat voorheen gekalibreer is met standaard 5.01-μm latex-krale (Coulter). Gemiddelde plaatjiegrootte is bepaal as die piek (modus) van die plaatjieverspreidingskurwe soos visueel bepaal, met behulp van 'n groottevenster van 0 tot 28.16 fL oor 256 kanale (0.11 fL per kanaal). Alle bepalings van bloedplaatjietellings en -groottes is gedoen met bloedplaatjies in isotoniese NaCl-oplossing by kamertemperatuur. Beide ACD- en EDTA-antikoaguleerde bloed is gebruik omdat loodsstudies in ons laboratorium hoër skattings van beide bloedplaatjietelling en -grootte in EDTA aangedui het in vergelyking met ACD-antikoaguleerde bloed. (Laer telling en grootte in ACD in vergelyking met EDTA dui op geaktiveerde bloedplaatjies, 31 óf verlore deur adhesie aan die glaswand óf gegroepeer in mikroaggregate groter as 28,16 fL sodat hulle nie deur die Coulter-stelsel gemeet kon word nie.) Omdat daar 'n mate van passiewe swelling van die bloedplaatjies binne die eerste 1 tot 2 uur na bloedmonsterneming, alle grootte en tel van bloedplaatjies is 2 tot 3 uur na monsterneming uitgevoer. Hematokrit is in hierdie bloedmonsters bepaal voordat plasmas afgespin is deur die mikrohematokritmetode deur gebruik te maak van hepariniseerde kapillêre buise (Clay Adams) wat in 'n MB-sentrifuge (International Equipment Co) gesentrifugeer is.

Bloed (45 ml) vir bloedplaatjie-aggregasie is gemeng met 5 ml 3.6% ACD-oplossing (20 mmol/L sitroensuur, 110 mmol/L natriumsitraat, 5 mmol/L dekstrose) as antikoagulant in polipropileenbuise. Die bloed is onmiddellik by 120 sentrifugeerg vir 15 minute by kamertemperatuur om bloedplaatjieryke plasma te verkry, wat in 'n atmosfeer van 95% O gehou is2/5% CO2 om plasma pH stabiel te hou. Plaatjiekonsentrasie is aangepas na 3×10 8 selle per milliliter met bloedplaatjie-arm plasma.Veranderinge in optiese digtheid is gemeet met 'n Chronolog model 540 VS aggregometer en kaartopnemer soos voorheen gerapporteer. 32 33 Porties plaatjie-ryke plasma is tot 37°C gebring en nulgestel teen outoloë bloedplaatjie-arm plasma oplossing. Die eerste hoeveelheid van 0,45 ml is gemeng met 'n 0,05 ml volume van 5 mg/ml arakidonsuur om te bepaal of die proefpersoon aspirien in die 10 dae voor die studie geneem het (hierdie toets was nie abnormaal in enige proefpersoon nie). Na die toets met arakidonsuur, is 0.45-ml-aliquots uitgedaag met 'n enkele 0.05-ml volume epinefrien, ADP of kollageen om finale agoniskonsentrasies te verkry soos in die dosis-respons-kurwes getoon. Inkubasie is vir 'n minimum van 3 minute gedoen. Vir elke agonis by elke konsentrasie is die data uitgedruk as die verandering in optiese digtheid of transmissie per minuut (helling) en as maksimum aggregasie (persentasie) waar bloedplaatjie-arm plasma 100% transmissie verteenwoordig. Bloedplaatjie-aggregasie kan 'n primêre en sekondêre golf in die huidige studie hê, die metings van hellings is op die primêre golf gedoen, en maksimum aggregasie weerspieël die intensiteit van die totale golf van aggregasie.

Bloed vir ontleding van BTG en PF4 (2,7 ml) is gemeng met EDTA en teofillien, voorsien met die BTG-stel, waarby 0,1 mg prostaglandien E gevoeg is1 (Sigma Chemical Co). Die monster is toegelaat om vir 15 minute op smeltende ys af te koel en is dan by 4°C vir 60 minute by 2600 gesentrifugeerg. 'n 0.5-ml middellaag van bloedplaatjie-arm plasma is versamel en by -20°C gestoor. BTG en PF4 is in dieselfde plasmamonster getoets met die gebruik van kommersiële radio-immunotoetsstelle (onderskeidelik Amersham en Abbott Laboratories).

Tien milliliter bloed vir bepaling van plaatjiegewig en plaatjie-inhoud van katesjolamiene en 5 mL vir bepaling van plasma-epinefrien is onmiddellik na ysverkoelde buise met EGTA en glutathion as onderskeidelik antikoagulant en antioksidant oorgeplaas en op smeltende ys gehou. Bloed is verwerk en die bloedplaatjiekorrel is voorberei soos voorheen gerapporteer. 34 Katekolamiene in 'n ekstrak van die plaatjiekorrel en epinefrien in plasmamonsters is bevrore gehou en binne 'n paar weke bepaal met die radio-ensiematiese metode van Peuler en Johnson. 35

Na + -H + uitruiling oor membrane is gemeet op bloedplaatjies van 7 ml ACD-antikoaguleerde bloed as propionzuur-geaktiveerde volume verandering deur die metode beskryf deur Grinstein et al 36 soos voorheen gerapporteer. 30 In hierdie tegniek word bloedplaatjies gesuspendeer in 140 mmol/L natriumpropionaat by pH 6,7. Propionzuur dring die selmembraan binne en dissosieer binne die bloedplaatjies, wat intrasellulêre versuring veroorsaak. Wanneer die intrasellulêre pH daal, word die Na + -H + antiporter geaktiveer, wat lei tot ekstrusie van intrasellulêre H + in ruil vir Na + van buite. Om Na + binne te gaan, veroorsaak osmotiese wins van water, wat lei tot sel swelling. Amiloried blokkeer Na + -H + -uitruiling en inhibeer daardie gedeelte van die volumetoename wat afhanklik is van die antiporter. Plaatjiegrootte in natriumpropionaat met en sonder amiloried is een keer per minuut vir 10 minute bepaal met die Coulter model ZM soos hierbo beskryf, met plaatjie konsentrasie gestandaardiseer na 3×10 5 plaatjies per milliliter ondersteunende oplossing. Oplossingstemperatuur is by 22° tot 23°C gehandhaaf. Alle ontledings is voltooi binne 90 minute nadat die bloedmonster getrek is. 'n Piekkanaaltelling van 1000 is gebruik om die resolusie van die bloedplaatjieverspreidingsmodus te verbeter. Piek plaatjie volumes in propionaat plus amiloried en in propionaat alleen by 1 en 2 minute is gebruik om 'n aanvanklike sweltempo oor die eerste 2 minute te skat as die helling van die regressielyn vir hierdie drie tydpunte. Hierdie aanvanklike tempo is in femtoliters per minuut en word die A-1-2 tempo genoem (van propionaat plus amiloride, minuut 1, minuut 2). Die A-1-2 tempo gedeel deur die propionaat plus amiloried plaatjie volume vir daardie proefpersoon lewer die maat A-1-2 fraksionele volume verandering, wat die tempo van volume toename per minuut in die eerste 2 minute as 'n fraksionele toename oor basislyn gee volume. Die eenhede van hierdie maatstaf is per minuut. Amiloried HCl is verkry as 'n geskenk van Merck, Sharp & Dohme, en 'n voorraadoplossing (50 mmol/L) is in gedistilleerde water voorberei deur verhitting en roering. Die finale konsentrasie wat in die eksperimente gebruik is, was 100 μmol/L.

Statistiek

Alle data is ontleed deur gebruik te maak van die Michigan-interaktiewe data-analisestelsel (MIDAS) op die Michigan-terminaalstelsel. Verskille is deur tweestertstudente getoets t toets vir gepaarde vergelyking en deur herhaalde maatreëls ANOVA. Korrelasiekoëffisiënte (r) is volgens die kleinste-kwadrate-metode bereken. 'n Waarde van P<.05 is beskou as die limiet vir statistiese betekenisvolheid alle data word as gemiddelde±SEM gegee.

Resultate

Arteriële plasma-epinefrien is oor 60 minute verhoog deur 'n stapsgewys toenemende intraveneuse infusie by 40 gesonde mans van 20 tot 40 jaar. Die aanvanklike infusietempo van 0.01 μg/kg per minuut het vir 10 minute geduur en het arteriële epinefrienkonsentrasie van 0.55±0.07 tot 1.26±0.12 nmol/L verhoog. Verdere stapsgewyse inkremente in die epinefrien-infusietempo tot 0.06 μg/kg per minuut het progressiewe toenames in arteriële plasma-epinefrien binne die laer patofisiologiese konsentrasiereeks tot 'n maksimum van 8.40±0.51 nmol/L geproduseer (Tabel 1).

Bloedplaatjietelling het nie verander in reaksie op binneaarse soutoplossing nie, maar het progressief toegeneem met toenemende arteriële epinefrienkonsentrasie tot 'n maksimum verandering van 69±6 ×10 9 /L in EDTA-antikoaguleerde bloed (Tabel 1) en 'n maksimum verandering van 42±6 ×10 9 /L in ACD-antikoaguleerde bloed (Tabel 2). Hierdie dosisverwante veranderinge in bloedplaatjietelling is redelik konsekwent in feitlik alle proefpersone waargeneem en was dus hoogs betekenisvol (P<.0001). Die maksimum bloedplaatjietellings na 60 minute van epinefrieninfusie het direk gekorreleer met die arteriële epinefrienkonsentrasies (r=.50, P=.001 vir EDTA r=.46, P=.003 vir ACD). Toe die epinefrien-infusie gestaak is, was daar 'n volledige normalisering binne die 20-minute na-infusie waarnemingsperiode. Die toename in bloedplaatjietelling tydens epinefrieninfusie was groter in EDTA- in vergelyking met ACD-antikoaguleerde bloed (P=.0938 vir verandering in die tydperk van 40 tot 140 minute en P=.0295 vir verandering in die tydperk van 60 tot 120 minute, maar P<.0001 vir tydpunte 80 tot 120 minute [gepaard t toets], Fig 1 ).

Bloedplaatjiegrootte het aansienlik toegeneem in EDTA (P<.0001, Tabel 1) en het aansienlik afgeneem in ACD (P=.0188, Tabel 2). Die verskil in reaksies op epinefrieninfusie tussen bloedplaatjiegrootte in EDTA en ACD was hoogs betekenisvol (P<.0001, Fig 2). Die grootte van die response was egter redelik klein, met 'n maksimum verandering van 0.11±0.03 fL in EDTA en -0.11±0.03 fL in ACD. Soutinfusie het geen betekenisvolle verandering voor epinefrieninfusie veroorsaak nie, en in die soutfase na epinefrien was daar 'n gedeeltelike herstel na die basislyn toe.

Aggregasie in vitro is uitgevoer met bloedplaatjies wat aangepas is na 3×10 8 selle per milliliter. Aggregasie veroorsaak deur epinefrien het afgeneem (P<.003 vir Δoptiese digtheid en P<.04 vir maksimum optiese digtheid) na epinefrien infusie in vergelyking met sout infusie (Fig 3), maar is nie verander wanneer gestimuleer in vitro met ADP (Fig 4) of kollageen (Fig 5). Tabel 3 toon die verskille in in vitro bloedplaatjie-aggregasie by elke agoniskonsentrasie na binneaarse epinefrieninfusie in vergelyking met soutinfusie.

Die vrystelling van korrelinhoud (BTG, PF4) na die sirkulasie was nie betekenisvol vir epinefrieninfusie in vergelyking met soutoplossing nie (Tabel 4). Hierdie resultate het verskyn ongeag die verstrooiing van die data wat veroorsaak is deur enkelwaardes in 10 proefpersone (7 na epinefrien, 3 tydens soutoplossing) bo wat beskou word as die boonste normale limiet vir plasma BTG van 1,7 mmol/L en wat veroorsaak kon gewees het deur tegniese artefakte tydens bloedverwerking. Die vrystelling van BTG en PF4 was hoogs betekenisvol interkorreleer (r=.96 vir sout en r=.98 vir epinefrien, P<.001).

Die gewig van sirkulerende bloedplaatjies (milligram per 10 ml bloed) in EGTA-antikoaguleerde bloed het met 29% toegeneem (P<.001, Tabel 4). Die bloedplaatjie-inhoud van epinefrien gemeet as nanomol per milligram bloedplaatjiegewig het met 81% toegeneem (P<.001, Tabel 4), terwyl die bloedplaatjie-inhoud van norepinefrien of dopamien nie verander het nie. Die konsekwentheid van metings van bloedplaatjie katekolamien inhoud voor en na epinefrien infusie is ondersteun deur hoogs beduidende korrelasies vir norepinefrien (r=.82) en dopamien (r=.80) maar ook vir epinefrien (r=.69, P<.001) ten spyte van die toename.

Bloedplaatjiegrootte was ook aansienlik kleiner na epi-nefrien-infusie in ACD-antikoaguleerde bloed wanneer die plaatjies in die Isoton-medium 30 gegrootte is voordat Na + -H +-uitruiling beraam is (voorinfusie, 4.22±0.09 fL versus postinfusie, 4.12±0.09 fL, P<.01). Net so was post-infusie bloedplaatjies wat vir 10 minute in 140 mmol/L natriumpropionaat geïnkubeer is kleiner in beide die teenwoordigheid en afwesigheid van amiloried, maar die aanvanklike tempo van amiloried-sensitiewe volume toename in reaksie op propionaatblootstelling, 'n indeks van Na + -H + uitruiling (voorinfusie, 0,187±0,008%/min versus postinfusie, 0,190±0,007%/min, P=.56), sowel as die netto amiloried-sensitiewe volumetoename aan die einde van 10 minute, teen watter tyd die bloedplaatjies 'n nuwe bestendige toestand bereik het (maksimale verandering voorinfusie, 49.9±1.4% teenoor postinfusie, 50.3±1.6) %, P=.68), is nie betekenisvol deur die epinefrien-infusie beïnvloed nie (Fig 6). Waardes vir die preinfusie en postinfusie amiloried-sensitiewe grootteveranderinge was hoogs gekorreleer (r=.75 vir helling en r=.76 vir maksimum grootte verandering P<.001 vir albei). Soos ons voorheen gerapporteer het, 30 was daar 'n korrelasie tussen die amiloried-sensitiewe tempo van aanvanklike grootteverandering en die netto amiloried-sensitiewe groottetoename na 10 minute (r=.43, P<.01), en hierdie verhouding het voortgeduur gedurende die postinfusieperiode (r=.67, P<.001).

Veranderinge in amiloried-sensitiewe bloedplaatjie-volume-reaksies op propionaat was nie beduidend verwant aan in vitro bloedplaatjie-aggregasie-reaksies op epinefrien, ADP of kollageen nie.

Hematokrit het nie verander in reaksie op intraveneuse soutoplossing nie, maar het progressief toegeneem met toenemende arteriële epinefrienkonsentrasie effens bokant die rustende vlak tot 'n maksimum verandering van 1.74±0.13 ×10-2 in EDTA-antikoaguleerde bloed (P<.0001, Tabel 1) en 'n maksimum verandering van 1,63±0,14 ×10 −2 in ACD-antikoaguleerde bloed (P<.0001, Tabel 2), met geen verskil tussen EDTA en ACD nie. Dosisverwante veranderinge in hematokrit gedurende die eerste 30 minute van epinefrieninfusie is taamlik konsekwent in feitlik alle proefpersone waargeneem en was dus hoogs statisties betekenisvol by elke toegediende dosis (P<.001). Na 30 tot 40 minute het hematokrit egter afgeplat (Fig 7). Toe die epinefrien-infusie gestaak is, was daar 'n terugslag-effek binne die 20-minute na-infusie waarnemingsperiode, met 'n afname in hematokrit onder die basislynvlak (verandering, -0.35±0.11 ×10 -2 in EDTA en -0.67±0.10 ×10 −2 in ACD).

Bespreking

Ons het 'n breë spektrum van plaatjiefunksieparameters bestudeer. Saam met 'n lae analitiese veranderlikheid vir die verskillende toetse, 'n homogene groep studiepersone, en streng gestandaardiseerde studietoestande, sou hierdie parameters 'n hoë sensitiwiteit vir die opsporing van effekte van geïnfuseerde epinefrien op bloedplaatjiefunksie gee.

Bloedplaatjietelling het progressief toegeneem met toenemende arteriële epinefrien in beide EDTA- en ACD-antikoaguleerde bloed, en die gewig van sirkulerende bloedplaatjies het met 29% toegeneem, wat aandui dat bloedplaatjies in die sirkulasie gewerf word. Bloedplaatjiegrootte het aansienlik toegeneem in EDTA en afgeneem in ACD. Die verskil tussen EDTA en ACD was betekenisvol vir beide bloedplaatjietelling en -grootte, wat daarop dui dat epinefrien nie net bloedplaatjies in die sirkulasie werf nie, maar ook 'n mate van mikroaggregasie in vivo of adhesie ex vivo veroorsaak. Bloedplaatjie-aggregasie in vitro geïnduseer deur epinefrien het afgeneem na infusie van epinefrien in vergelyking met sout, maar het nie verander wanneer gestimuleer met ADP of kollageen nie. Hierdie bevindinge dui op 'n selektiewe afregulering van die epinefrien-geaktiveerde meganismes, gepaardgaande met 'n toename in die bloedplaatjie-inhoud van epinefrien met 81% (P<.001) en geen verandering in die plaatjie Na + -H + membraanwisseling nie. Die vrystelling van korrelinhoud (BTG, PF4) na die sirkulasie in reaksie op epinefrien was nie betekenisvol nie. Altesaam kan hierdie metings en response, met ondersteuning in die literatuur, 'n geïntegreerde oorsig gee oor die uitwerking van sirkulerende epinefrien op bloedplaatjiefunksie. Hematokrit het aansienlik toegeneem by 'n arteriële epinefrienkonsentrasie effens bokant die rustende vlak tot 'n maksimum verandering van 1.74%.

Sedert die vroeë studies deur Clayton en Cross 24 en O'Brien, 25 is daar vasgestel dat epinefrien (en norepinefrien) in die teenwoordigheid van fibrinogeen en Ca 2+ in vitro beide primêre en sekondêre aggregasie veroorsaak, aggregasie deur onverwante middels versterk, en veroorsaak bloedplaatjieafskeiding. Hierdie epinefrien-geïnduseerde bloedplaatjie-reaksies word meer effektief deur yohimbien en rauwolscine geblokkeer as deur prazosien, wat aandui dat epinefrien menslike bloedplaatjies stimuleer deur 'n α2-adrenergiese reseptor meganisme. 37 38 Van die onlangs beskryfde subtipes van die α2-adrenergiese reseptor, 39 die menslike bloedplaatjie blyk net die α te bevat2a subtipe. 40 41 Daar is geen duidelike bewyse om enige ander α-reseptor subtipe in bloedplaatjie reaksies te impliseer nie.

Die presiese meganisme van α2-reseptor-gemedieerde bloedplaatjie aktivering is nie bekend nie. Inhibisie van adenilaatsiklase, wat deur 'n G-proteïen bemiddel word, 42 43 is die beste bestudeer van die effekte van epinefrien op bloedplaatjies. Hoë vlakke van cAMP inhibeer bloedplaatjieaktivering deur (1) verbetering van kalsiumsekwestrasie in die digte buisstelsel, (2) inhibisie van fosfolipase C-aktivering, 44 45 en (3) effekte distaal tot veranderinge in kalsiumkonsentrasie. 46 47 Dus, vermindering van cAMP vlakke deur epinefrien kan toelaat dat bloedplaatjies makliker geaktiveer word deur ander stimuli soos ADP, trombien of serotonien. Direkte verlaging van cAMP-vlakke deur 'n niereseptormiddel, 2',5'-dideoksiadenosien, lei egter nie tot bloedplaatjie-aggregasie nie, 48 en daarom, terwyl inhibisie van adenilaatsiklase duidelik 'n belangrike modulator van bloedplaatjieresponse is, is dit waarskynlik nie die primêre meganisme van epinefrien-geïnduseerde bloedplaatjie-aktivering. 49 Verder, alhoewel baie ander bloedplaatjieaktiveerders fosfolipase C stimuleer, dui baie data daarop dat epinefrien nie fosfolipase C direk in menslike bloedplaatjies aktiveer nie. 50 51

Kalsium is 'n belangrike, indien nie noodsaaklike, boodskapper in bloedplaatjie-aktivering, en epinefrien-geïnduseerde stimulasie van kalsium invloei in bloedplaatjies is gedemonstreer deur 45 Ca 2+ naspoormetodes. 52 Verbasend genoeg word toenames in sitoplasmiese kalsiumkonsentrasies nie algemeen waargeneem in reaksies op epinefrien wanneer fluoresserende probes soos quin 2 of fura 2 gebruik word nie. 53 54 55 Twee ander kalsiumprobes, chloortetrasiklien 51 en aequorin, 56 toon egter toenames in kalsiumkonsentrasie op bloedplaatjiestimulasie met epinefrien. Dit blyk dat hierdie laasgenoemde probes 'n subkompartement van plaatjiekalsium rapporteer wat deur epinefrien gemobiliseer word en moontlik belangrik is vir die effek daarvan, maar die ligging van hierdie poel kalsium en sy rol in plaatjieaktivering is nie vasgestel nie.

Daar is ook voorgestel dat α2-adrenergiese reseptor-gemedieerde aktivering van die Na + -H + antiporter is 'n belangrike stroomaf gebeurtenis in afskeiding en aggregasie. 44 57 Amiloried en sy analoë, by konsentrasies wat Na + -H + antiporter blokkeer, maar ver bo dié wat in vivo bereik is, blokkeer bloedplaatjieaktivering deur epinefrien en ADP. 51 Ander eksperimentele manipulasies wat Na + -H + antiporter inhibeer, soos lae pHo en verwydering van ekstrasellulêre natrium, voorkom ook die effekte van epinefrien. 51 Sitoplasmiese alkalinisering geproduseer deur verbeterde Na + -H + antiporter kan fosfolipase A sensitiseer2. Dus, α2-adrenergiese reseptore kan Na + -H + antiporter aktiveer deur 'n direkte interaksie van die reseptor en die antiporter, deur middel van 'n G-proteïen-gemedieerde meganisme, of as 'n reaksie op plaaslike veranderinge in kalsiumkonsentrasie. 58 Daar was egter geen direkte demonstrasie van bloedplaatjie sitoplasmiese alkalinisering deur epinefrien nie, en in die huidige studie is daar geen effek van sirkulerende epinefrien op die Na + -H + antiporter nie. Daar is ook geen waarneembare verwantskap tussen Na + -H + antiporter aktiwiteit en bloedplaatjie-aggregasie nie.

Fosfolipase A2, wat arakidonsuur uit plaatjielipiede vrystel om tromboksaan A te vorm2 (TXA2), speel 'n belangrike rol in epinefrien-gemedieerde bloedplaatjie-aktivering. Inhibeerders van siklooksigenase, wat die generering van TXA voorkom2 van vrygestelde arakidonaat, blokkeer die sekondêre golf van epinefrien-geïnduseerde aggregasie. Hierdie inhibeerders verhoed egter nie die vorming van arakidonsuur of lipoksigenase produkte wat 'n rol kan speel in die primêre golf van epinefrien-geïnduseerde aggregasie nie. Stimulering van fosfolipase A2 is oor die algemeen beskou as 'n distale effek van reseptoraktivering as gevolg van sitoplasmiese alkalinisering of verhoogde vrye kalsium, maar onlangse bewyse dui daarop dat α2-adrenergiese reseptore kan fosfolipase A meer direk aktiveer2 deur vrystelling van G-proteïen βγ-subeenhede. 59

Alhoewel daar 'n groeiende begrip is van hoe epinefrien bloedplaatjieaktivering in vitro kan veroorsaak, het relatief min studies die vraag aangespreek of katesjolamiene menslike bloedplaatjies in vivo aktiveer. Levine et al 60 het bevind dat geestelike stres geassosieer met openbare redevoering beide 'n toename in plasma katekolamiene en bloedplaatjie vrystelling van BTG en PF4 uitgelok het. Larsson et al 61 het gerapporteer dat beide geestelike stres wat katekolamienkonsentrasies verhoog het en epinefrieninfusie in 'n dosis van 0.07 μg/kg per minuut bloedplaatjie-aggregeerbaarheid met 35% verhoog het soos bepaal deur in vivo filtragometrie. 62 Verder het Laustiola et al 63 epinefrien in dosisse van 0.1 en 0.2 μg/kg per minuut toegedien en 'n drievoudige toename in die kapasiteit vir TXB gevind.2 produksie deur bloedplaatjies.

Aan die ander kant het Arkel et al 64 'n afwesige of verminderde helling van die tweede fase van in vitro-aggregasie met epinefrien opgemerk onmiddellik na die sielkundige stres van 'n mondelinge wetenskaplike aanbieding. Net so het Siess et al 65 norepinefrien in 'n dosis van 0.07 μg/kg per minuut toegedien en het verminderde of onveranderde in vitro bloedplaatjie-aggregasie gerapporteer. Ons het moontlik nie gewasde bloedplaatjies bestudeer nie, epinefrien het sy eie reseptor beset, en dus kan die afname in reaksie op epinefrien veroorsaak word deur die reseptor-preokkupasie. α2-adrenergiese reseptore bestaan ​​in toestande van hoë en lae agonis affiniteit. 66 Hollister et al 67 het getoon dat in reaksie op infusie van óf epinefrien óf norepinefrien in 'n dosis van 0,05 μg/kg per minuut, bloedplaatjie α2-adrenergiese reseptore omgeskakel van hul hoë-affiniteit na 'n lae-affiniteit toestand. Bloedplaatjie-aggregasie en inhibisie van adenilaatsiklase deur epinefrien is ook verminder na infusie. 67 Volgens ons huidige resultate kan sulke afregulering na epinefrieninfusie selektief wees vir epinefrien, aangesien dit nie vir ADP of kollageen gesien kon word nie. Analoog aan bevindings in feochromositoom, 68 is dit interessant dat ADP of kollageen nie bloedplaatjie-aggregasie verander het na epinefrien-infusie nie, aangesien 'n geïntegreerde stimulerende effek van meer as een agonis verwag kon word om te doen. 69

Toe Lande et al 70 epinefrien tot 0.04 μg/kg per minuut in gesonde mans toegedien het, het bloedplaatjietelling en -grootte toegeneem, soos in die huidige studie, maar nie plasmakonsentrasie van BTG nie. Epinefrien kan die bloedplaatjiepoel uitbrei deur die werwing van bloedplaatjies wat in die milt gesekwestreer is 71 72 daarom kan werwing 'n faktor wees in alle studies van die verband tussen plasma katekolamiene en bloedplaatjiefunksie. Aangesien groter en metabolies meer aktiewe bloedplaatjies 73 74 75 egter in al die infusiestudies van katekolamiene die sirkulasie moes betree het, verklaar werwing waarskynlik nie die oënskynlik verskillend resultate wat gerapporteer is nie.

So, hoe kan epinefrien bloedplaatjieaktivering by gesonde mense veroorsaak? Blootstelling van die oppervlak fibrinogeenreseptore op bloedplaatjies is 'n goed beskryfde effek van epinefrien 76 77 78 en kan die veranderinge in aggregasie of adhesie in vivo in die huidige en in 'n vorige 61 studie verklaar. Laegraadse aktivering van die siklooksigenase-stelsel 59 79 kan voorkom, wat die verhoogde kapasiteit vir TXB kan verklaar2 produksie. 63 Dit blyk egter dat plaatjies hulself uiteindelik beskerm teen onvanpaste oorstimulasie deur afregulering van reseptor-afhanklike response en aggregasie, 64 65 67 en geen vrystelling vind plaas soos tans en voorheen gesien nie. 70 'n Beskermende meganisme lyk veral gepas vanuit 'n ander oogpunt: dit kan die bloedplaatjies beskerm teen indirekte stimulasie deur epinefrien deur 'n effek op lipolise 15 of versnelde bloedstolling 80 81 aangesien vetsure 82 en trombien 83 kragtige induseerders van aggregasie in vivo is.

BTG is 'n spesifieke plaatjie vrystelling produk, en die plasma konsentrasie van BTG word beskou as 'n nuttige merker van plaatjie vrystelling. 84 85 PF4 word, soos BTG, uit die plaatjie α-korrels geëkstrueer tydens die vrystellingsreaksie. Terwyl die plasmahalfleeftyd van BTG 100 minute is, is die halfleeftyd van PF4 slegs 'n paar minute, en metings van PF4 in dieselfde plasmamonsters kan dus onderneem word om in vivo van ex vivo plaatjie vrystelling te skei. 85 Ons het sterk korrelasies tussen BTG en PF4 gevind voor en aan die einde van epinefrieninfusie, maar geen beduidende reaksie op epinefrien in die hele groep proefpersone of wanneer 10 proefpersone met gepaardgaande baie hoë waardes van BTG en PF4, wat tegniese artefakte aandui, uitgesluit is nie . Oormaat basale aktivering kan die effekte van die epinefrien-infusie op BTG en PF4 verminder, maar dit was onwaarskynlik aangesien die basislynkonsentrasie van BTG, 'n proteïen met 'n taamlik lang plasma-halfleeftyd, laag was. 85 Basislynkonsentrasies van arteriële epinefrien was ook laag en vergelykbaar met basislyn arteriële konsentrasies in ander studies. 17 21 70 86

Alhoewel bloedplaatjies nie ensieme vir katekolamiensintese het nie, is die bloedplaatjievlak van katesjolamiene baie hoër as in plasma. Die subsellulêre lokalisering blyk die serotonienorganelle (digte korrels) te wees. 87 Onder sekere omstandighede gekenmerk deur verhoogde plasmanorepinefrienvlakke, soos langdurige natriumuitputting 86 of feochromositoom, 34 kan norepinefrien opgeneem en in bloedplaatjies gestoor word. Rosen et al 88 het waargeneem, soos ons in die huidige studie gedoen het, dat bloedplaatjies epinefrien konsentreer tydens binneaarse infusie van hierdie katekolamien. Tans kan ons egter net spekuleer of die opname van epinefrien tydens infusie direk betrokke is by gepaardgaande bloedplaatjie-reaksies.

In die huidige studie het infusie van lae dosis epinefrien arteriële plasma epinefrien verhoog tot konsentrasies wat vergelykbaar is met dié wat tydens geestelike stres 17 18 19 20 21 of fisiese aktiwiteit gesien word. 89 Epinefrien word egter normaalweg in die sistemiese sirkulasie vrygestel deur die are wat die adrenale medulla dreineer. Daarom is epinefrien wat binneaars toegedien word nie gelyk aan adrenale katekolamienvrystelling nie, waar 'n mengsel van gewoonlik 70% tot 85% epinefrien en 15% tot 30% norepinefrien in die bynieruitvloeisel vrygestel word met gepaardgaande steroïedmodulasie. Boonop kan toegediende epinefrien indirekte effekte op bloedplaatjiefunksie hê, bv. deur lipolise, 15 versnelde bloedstolling, 80 81 of inkremente in plasmanorepinefrien. 16 Altesaam kan die in vivo epinefrien-effek op bloedplaatjiefunksie uiters kompleks wees. Daarbenewens is ons gevolgtrekkings slegs van toepassing op bevindings onder akute toestande en moet nie geëkstrapoleer word na chroniese situasies, soos voorkom in kliniese afwykings nie.

Volbloedviskositeit is in baie verslae voorgestel as 'n belangrike onafhanklike risikofaktor vir kardiovaskulêre siekte, 27 28 90 91 en dit is 'n korrelaat van beide bloeddruk 91 92 en metaboliese kardiovaskulêre risikofaktore. 29 93 Hematokrit is die belangrikste enkele determinant van volbloedviskositeit, omdat viskositeit regdeur sy normale omvang toeneem met hematokrit. 92 Geestelike stres kan ook hematokrit verhoog, 94 95 en in die huidige studie het hematokrit progressief toegeneem met toenemende arteriële plasma-epinefrien binne die laer patofisiologiese konsentrasiereeks, dus kan simpatiese aktiwiteit ook hierdie aspek van kardiovaskulêre risiko beïnvloed. Trouens, in 'n onlangse epidemiologiese opname in Tecumseh, Mich, is hoë hematokrit geassosieer met tekens van 'n hipersimpatiese toestand. 93 Simpatiese aktivering kan hematokrit verhoog deur α-adrenergiese vasokonstriksie en 'n afname in plasmavolume. Cohn 96 het dus baie jare gelede 'n vinnige afname in plasmavolume tydens die binneaarse infusie van norepinefrien in mense getoon.

Ten slotte, deur 'n taamlik breë spektrum van plaatjiefunksieparameters te evalueer, het ons gevind dat onder akute toestande, sirkulerende epinefrien binne die laer patofisiologiese konsentrasies plaatjies in die sirkulasie werf en 'n mate van mikroaggregasie of adhesie in gesonde jong mans veroorsaak, maar daar is afregulering van die meganismes wat aggregasie en beduidende vrystelling veroorsaak, vind nie plaas nie. Dit blyk dus dat die bloedplaatjies hulself kan beskerm teen onvanpaste oorstimulasie deur epinefrien. Daar kan gespekuleer word dat die effekte van sirkulerende epinefrien op bloedplaatjiefunksie verband hou met die taamlik groot opname van epinefrien in die bloedplaatjies, terwyl plaatjie N + -H + uitruiling nie betrokke blyk te wees nie. Epinefrien het 'n duidelike effek op die verhoging van hematokrit.

Herdrukversoeke aan Sverre E. Kjeldsen, MD, PhD, Departement Interne Geneeskunde, Ullevaal Hospitaal, N-0407 Oslo, Noorweë. E-pos [e-pos beskermd]

Figuur 1. Lyngrafiek toon dat die toename (Δ) in bloedplaatjietelling tydens epinefrieninfusie betekenisvol was (P<.0001) in vergelyking met basislyn vir beide EDTA- en suur-sitraat-dekstrose (ACD)-antikoaguleerde bloed en groter in EDTA- in vergelyking met ACD-antikoaguleerde bloed (P=.0938 vir verandering in 40 tot 140 minute en P=.0295 vir verandering in 60 tot 120 minute, maar P<.0001 vir tydpunte 80 tot 120 minute [gepaard t toets]).

Figuur 2. Lyngrafiek toon dat die toename in bloedplaatjiegrootte in EDTA-antikoaguleerde bloed (P<.0001) en die afname in bloedplaatjiegrootte in suur-sitraat-dekstrose (ACD)-antikoaguleerde bloed (P<.02) tydens epinefrieninfusie beduidend was in vergelyking met basislyn en dat die verskil in reaksie op epinefrieninfusie tussen plaatjiegrootte in EDTA en ACD beduidend was (P<.0001).

Figuur 3. Lyngrafiek toon dat aggregasie geïnduseer deur epinefrien afgeneem het na epinefrien infusie in vergelyking met sout infusie vir beide Δoptiese digtheid en vir maksimum optiese digtheid (n=40).

Figuur 4. Lyngrafiek toon dat aggregasie geïnduseer deur ADP nie verander het na epinefrieninfusie in vergelyking met soutinfusie nie (n=40).

Figuur 5. Lyngrafiek toon dat aggregasie geïnduseer deur kollageen nie verander het na epinefrieninfusie in vergelyking met soutinfusie nie (n=40).

Figuur 6. Staafgrafiek toon dat die amiloried-sensitiewe bloedplaatjievolume toeneem in reaksie op propionaatblootstelling, 'n indeks van natrium-protonuitruiling (onder), en lyngrafiek toon dat die werklike bloedplaatjievolume aan die einde van 10 minute toeneem, teen watter tyd die bloedplaatjies 'n nuwe bestendige-toestand-grootte (bo) bereik het, is nie beduidend deur epinefrien-infusie beïnvloed nie.

Figuur 7. Lyngrafiek toon dat hematokrit progressief toegeneem het met toenemende arteriële epinefrienkonsentrasie effens bokant die rustende vlak met geen verskil tussen EDTA- en suur-sitraat-dekstrose (ACD)-antikoaguleerde bloed nie.

Tabel 1. Bloedplaatjiegrootte, plaatjietelling en hematokrit in EDTA-antikoaguleerde bloed en plasma epinefrien tydens infusie met soutoplossing en epinefrien

Waardes is gemiddelde±SEM (n=40). P waardes is vir tyd effek (herhaalde-maatreëls ANOVA).

Tabel 2. Bloedplaatjiegrootte, bloedplaatjietelling en hematokrit in suur-sitraat-dekstrose-antikoaguleerde bloed tydens infusie met sout en epinefrien

Waardes is gemiddelde±SEM (n=40). P waardes is vir tyd effek (herhaalde-maatreëls ANOVA).

Tabel 3. Verskille in in vitro bloedplaatjie-aggregasie by elke agoniskonsentrasie na binneaarse epinefrieninfusie in vergelyking met intraveneuse soutinfusie

Waardes is gemiddelde±SEM (n=40). Vir epinefrien as agonis en vergelyking van sout vs epinefrien (herhaalde maatreëls ANOVA): P<.003 vir Δoptiese digtheid, en P<.04 vir maksimum optiese digtheid.

Tabel 4. Plasmakonsentrasies van plaatjievrystellingsfaktore, plaatjiegewig en plaatjie-inhoud van katekolamiene na binneaarse infusie van sout en epinefrien

Hierdie studie is gedeeltelik ondersteun deur die Internasionale Vereniging van Hipertensie, Schering-Plough Fellowship Award die Noorse Navorsingsraad vir Wetenskap en Geesteswetenskappe die Nasionale Hart-, Long- en Bloedinstituut, National Institutes of Health (ken HL-37464 toe) die Kliniese Navorsing Sentrum by die Universiteit van Michigan (toekenning 5 M01 RR00042) en die Michigan Diabetes Training and Research Centre (toekenning P 560-DK 20572-12). Die skrywers bedank die personeel van die Kliniese Navorsingsentrum, die Diabetes Navorsing en Opleidingsentrum, en die Afdeling Hipertensie van die Universiteit van Michigan Hospitale vir tegniese bystand.


Wat is K3 EDTA

K3 ETDA is 'n alternatiewe vorm van K2 EDTA wat gebruik word tydens die versameling van bloed vir die roetine hematologiese toetse. In vergelyking met K2 EDTA, bevat K3 EDTA drie kaliumione wat aan EDTA gebind is. Die Internasionale Raad vir Standaardisering in Hematologie beveel egter K2 EDTA as die antikoagulant aan weens twee redes:

  • die toenemende EDTA-konsentrasie in K3 EDTA lei tot die verhoging van die krimping van rooibloedselle (11% krimping met 7,5 mg/ml bloed). en
  • wanneer jy staan, verhoog K3 EDTA die selvolume grootliks.

Figuur 2: K2 EDTA-buis

Ook verlaag K3 EDTA die MCV-waardes tot -0.1 tot -1.3% in vergelyking met K2 EDTA. Nog 'n nadeel van K3 EDTA is dat dit die verdunning van die bloedmonster tot gevolg het. Dit verlaag die meeste metings, insluitend RBC-, WBC-, plaatjie- en Hgb-tellings met 1-2%.


Agtergrond Bloedplaatjieaktivering en oppervlakuitdrukking van kleefglikoproteïene speel 'n sleutelrol in iskemiese trombotiese komplikasies na koronêre intervensie. Die doel van hierdie gevalle-kontrole studie was om die effekte van twee verskillende antitrombotiese regimes op bloedplaatjie funksie na koronêre Palmaz-Schatz stent inplanting te evalueer.

Metodes en resultate Die studiegroep het bestaan ​​uit 46 "lae-risiko" pasiënte wat na stenting met tiklopidien (250 mg twee keer per dag) en aspirien (100 mg twee keer per dag) behandel is. Die kontrolegroep is afgelei van 'n groep van 151 pasiënte wat konvensionele antistollingsterapie ontvang het, insluitend fenprokoumon (teiken internasionale genormaliseerde verhouding, 3,5), heparien (geaktiveerde gedeeltelike tromboplastientyd, 80 tot 120 sekondes), en aspirien (100 mg twee keer per dag) na stenting. Kriteria vir ooreenstemming was aanduiding vir stenting, teikenvat, ballongrootte, opblaasdruk en aantal ingevoegde stents. Pasmaats is vir 38 pasiënte verkry. Bloedplaatjiefunksie is voor en daagliks vir 12 dae na stenting in veneuse bloedmonsters met immunologiese aktiveringsmerkers geëvalueer. Pasiënte wat antikoagulasieterapie ontvang het, het 'n aansienlik verhoogde oppervlakblootstelling van LIBS1 (geaktiveerde fibrinogeenreseptor) getoon P<.05) en CD62P (P-selektien P<.001) bo die huidige waardes, piek dae 3 tot 6 na stenting. In teenstelling hiermee, by pasiënte wat tiklopidien ontvang het, het uitdrukking van LIBS1 afgeneem (P<.01) en uitdrukking van CD62P het basies onveranderd gebly na stenting. Bloedplaatjietelling het aansienlik afgeneem na stenting by pasiënte wat deur antikoagulasie behandel is (dag 3 P<.01), terwyl geen betekenisvolle veranderinge in die tiklopidiengroep gevind is nie.

Gevolgtrekkings Beduidende bloedplaatjieaktivering vind plaas by pasiënte wat antistollingsterapie ontvang na stenting, terwyl bloedplaatjie-deaktivering gevind word by pasiënte wat met gekombineerde antiplaatjieterapie behandel word. Dit kan bydra tot 'n verlaging van die voorkoms van subakute stenttrombose.

Ontplooiing van koronêre stents is 'n gevestigde metode vir die behandeling van bedreigde of skielike sluiting van bloedvate na koronêre ballon-angioplastie. 1 2 3 4 5 6 By geselekteerde pasiënte verbeter elektiewe inplanting van intrakoronêre stents vroeë en langtermyn kliniese sukseskoerse van angioplastie. 7 8 Verskeie beperkings van koronêre stenting is egter van beduidende kliniese belang. Omdat stenttoestelle wat tans gebruik word, vreemde oppervlaktes verteenwoordig wat trombogene aktiwiteit openbaar, word intense antikoagulasie na stent aanbeveel ten koste van verhoogde risiko van groot bloeding en vaskulêre komplikasies. 9 10 11 Nietemin kom subakute stenttrombose voor by ≈3.5% van pasiënte wat elektiewe stentplasing ondergaan 1 2 3 4 6 9 en by 5% tot 15% van diegene by wie stent-inplanting as 'n reddingstegniek gebruik word. 7 8 Subakute stenttrombose kom die meeste voor gedurende die eerste 2 weke na intervensie 3 6 en dra 'n hoë voorkoms van ongunstige kliniese uitkoms, insluitend mortaliteit en akute miokardiale infarksie. 12

Ons vorige studies het getoon dat koronêre stenting aansienlike bloedplaatjieaktivering tot gevolg het ten spyte van antistollingsbehandeling met fenprokoumon en heparien in kombinasie met aspirien. 13 Daarbenewens het ons 13 en ander 14 gevind dat verhoogde oppervlakblootstelling van adhesiereseptore op geaktiveerde bloedplaatjies 'n sleutelrol speel in die ontwikkeling van subakute sluiting van bloedvate na koronêre intervensie. Die resultate van hierdie studies daag die gevestigde antistollingsregime vir pasiënte met nuut-geïnplanteerde koronêre stents uit en beklemtoon die behoefte aan die ontwikkeling van meer effektiewe antiplaatjie-strategieë. Onlangs het voorlopige studies voorgestel dat tiklopidien effektief is in pasiënte wat koronêre stenting ondergaan. 15 16 17 Die effek van tiklopidien op bloedplaatjiefunksie by pasiënte wat met 'n stent-inplanting behandel is, is nog nie bewys nie. Die huidige studies is dus uitgevoer om bloedplaatjiefunksie te evalueer in koronêre stentpasiënte wat tiklopidien en aspirien as antiplaatjieterapie ontvang en om die resultate te vergelyk met dié van 'n groep individue wat deur standaard antistollingsregime behandel is.

Metodes

Pasiënt seleksie

Die studie is ontwerp as 'n ooreenstemmende geval-kontrole studie op pasiënte wat koronêre stenting ondergaan vir onvoldoende onmiddellike resultate van ballon-angioplastiek. Alle pasiënte in beide die studie- en kontrolegroepe het Palmaz-Schatz-stents ontvang. Die aanduidings vir koronêre stenting was onvoldoende luminale toename (residuele stenose >50%) en groot disseksies, laasgenoemde was die mees algemene oorsaak. Pasiënte is nie by die studie ingeskryf as hulle enige hemostatiese afwykings of ander kontraindikasies vir antistollingsbehandeling gehad het of as hulle met akute miokardiale infarksie gediagnoseer het nie.

Die studiegroep het uit 46 pasiënte met koronêre stentinplanting bestaan ​​wat met tiklopidien behandel is in plaas van streng antikoagulasie (sien hieronder). Die besluit vir hierdie terapeutiese regime was gebaseer op 'n beraamde "lae risiko" van subakute stenttrombose. Tabel 1 gee die kriteria vir assessering van die risiko van stenttrombose, afgelei van gepubliseerde kliniese ervaring. 6 'n Lae risiko van subakute stenttrombose is aanvaar indien aan minder as twee kriteria voldoen is. Tabel 2 gee die basislyn eienskappe van die studie en kontrole pasiënte.

Vir geval-kontrole-passing het ons 151 opeenvolgende pasiënte met koronêre Palmaz-Schatz-stenting tussen Mei 1993 en November 1994 hersien wat deur konvensionele antikoagulasie met ongefraksioneerde heparien en orale vitamien K-antagonis behandel is (sien hieronder). Hiervan het 63 voldoen aan die kriteria vir 'n beraamde lae risiko van stenttrombose. Hierdie pasiënte sou potensiële kandidate vir behandeling met tiklopidien gewees het en was dus in aanmerking vir geval-kontrole-passing. Kriteria vir geval-kontrole-passing was aanduiding vir stenting, vat van die teikenletsel, aantal stents, nominale grootte van die ballon wat gebruik word vir stent-ontplooiing binne 0.5 mm, en maksimum opblaasdruk binne 2 atm (Tabel 3). 'n Totaal van 38 pasiëntpare is op hierdie wyse toegeken. 8 studiepasiënte het ongeëwenaard gebly vanweë die beperkte aantal geskikte kontrolepersone.

Stentingprosedure en Poststentingbestuur van pasiënte

Gedurende die studieperiode het ons nie stentprosedures verander nie. Koronêre ballon-angioplastiek is uitgevoer deur die femorale benadering met dieselfde nie-ioniese kontrasmedium (Solutrast 370, Byk-Gulden). Standaardmedikasie vir die intervensie het 'n aanvanklike intra-arteriële dosis van 15 000 IE heparien en 'n bykomende dosis van 5000 IE vir prosedures langer as 1 uur ingesluit. Aspirien 500 mg IV is tydens angioplastie ingespuit. Indien onvoldoende lumen nie deur die gebruik van groter ballonne bestuur kon word nie of as 'n relevante disseksie sigbaar was, is die besluit om te stent vroeg geneem. Ons het probeer om ernstige vaartuigbesering te vermy deur veelvuldige ballonopblaas of vaartuigsluiting voor stent. Palmaz-Schatz stents (Johnson & Johnson Intervensionele Systems) is met die hand op die angioplastieballon gekrimp en ontplooi soos in detail elders beskryf. 3 6 Indien moontlik, het ons stentuitbreiding geoptimaliseer deur bykomende ballonopblaas met kort ballonne (10 mm) en hoë opblaasdruk. Binne die eerste 4 uur na die intervensie het ons die arteriële skede verwyder sodra die geaktiveerde gedeeltelike protrombientyd onder 80 sekondes gedaal het.

Na verwydering van die skede is studiepasiënte vir 12 uur op intraveneuse heparien voortgesit.Alle pasiënte het daagliks aspirien (Bayer) 100 mg twee keer per dag en tiklopidien (Tiklyd) 250 mg twee keer per dag ontvang vanaf die dag van intervensie. Alle kontrolepasiënte is op 'n gestandaardiseerde antistollingsregime geplaas. Heparieninfusie is onmiddellik na drukverbandtoediening begin en getitreer om die geaktiveerde gedeeltelike protrombientyd tussen 80 en 120 sekondes te handhaaf. Terapie met die vitamien K antagonis fenprokoumon (Marcumar R, Hoffmann-La Roche) is op die dag van ingryping begin. Heparieninfusie is vir 7 tot 10 dae voortgesit totdat 'n stabiele vlak van orale antikoagulasie bereik is teen 'n internasionale genormaliseerde verhouding vir protrombientyd van tussen 3.5 en 4.5. Die vitamien K-antagonis is vir 4 weke gegee. Alle pasiënte het aspirien 100 mg/d twee keer per dag geneem terwyl hulle hul gewone terapieë voortgesit het.

Immunologiese opsporing van bloedplaatjieaktivering

Perifere veneuse bloedmonsters is geneem met ligte toerniktoediening deur 'n kort veneuse kateter wat net voor en dan daagliks in die oggend vir 12 dae na koronêre ingryping in 'n onderarm-aar geplaas is. Deur gebruik te maak van 'n meervoudige spuit monsterneming tegniek, is die eerste 2 ml bloed weggegooi. Daarna is 2,5 ml bloed wat in dinatrium-EDTA versamel is, gebruik om bloedplaatjietelling te bepaal deur gebruik te maak van 'n Coulter-teller (Corning). Bloed (4 m/L) is versamel in 3.8% sitraat vir stollingsparameters 5 mL is versamel vir serumchemie. Daarna is 1,6 ml bloed versamel vir vloeisitometriese analise in 'n polipropileen spuit wat 0,4 ml sitraat fosfaat dekstrose suur adenien bevat.

Voorbereiding en immunolabeling van bloedplaatjies met monoklonale teenliggaampies is uitgevoer onmiddellik nadat bloed getrek is soos vroeër beskryf. 18 19 Kortliks, onmiddellik na bloedversameling is sitraat volbloed by 50 sentrifugeerg vir 10 minute om bloedplaatjieryke plasma te verkry. Daarna is 5 μL bloedplaatjieryke plasma by die polipropileenbuise (Becton-Dickinson) gevoeg wat vooraf gelaai is met 45 μL gemodifiseerde Tyrode se buffer wat versadigende konsentrasies van FITC-gekonjugeerde teenliggaampies bevat. Nie-spesifieke membraan-immunofluoressensie is bepaal deur die gebruik van 'n irrelevante isotipe-ooreenstemmende FITC-gekonjugeerde IgG (Dianova). Monsters is in die donker geïnkubeer vir 15 minute by kamertemperatuur sonder roering. Immune-gemerkte monsters is vasgestel deur byvoeging van 1 ml 0.2% paraformaldehied in PBS, pH 7.4, en by 4°C gestoor tot vloeisitometriese analise binne 24 uur. Die bloedplaatjie populasie is geïdentifiseer deur grootte en korreligheid (>98% positief vir CD41). Teenliggaambinding van anti-LIBS1 en anti-CD62P is gemeet as die persentasie bloedplaatjies positief vir beide epitope na aftrekking van niespesifieke fluoressensie. Daarteenoor is anti-CD41-teenliggaambinding bepaal as die relatiewe verandering in fluoressensie-intensiteit per plaatjie. Die bloedplaatjie-toets wat in die huidige studie gebruik word, verkry reproduceerbare resultate sonder noemenswaardige artefaktuele bloedplaatjie-aktivering en het bewys dat dit geskik is vir bloedplaatjie-analise in 'n verskeidenheid van kliniese omgewings. 20 21 Bloedplaatjies van 20 gesonde vrywilligers is as verwysing geëvalueer.

Monoklonale teenliggaampies anti-CD41 en anti-CD62P is kommersieel verkry as FITC-konjugate (Dianova). Anti-CD41 word opgewek teen die glikoproteïenkompleks IIb-IIIa (GPIIb-IIIa) en bespeur die reseptor ongeag of dit in sy rustende of geaktiveerde vorm is. Anti-LIBS1 monoklonale teenliggaampies (mildelik verskaf deur Dr Mark Ginsberg, Scripps Clinic) herken 'n kriptiese epitoop op GPIIIa wat slegs op die geaktiveerde en ligand-besette GPIIb-IIIa komplekse blootgestel word. 22 Dus, anti-LIBS1-binding dui op fibrinogeenreseptoraktiwiteit. Anti-CD62P herken die α-korrel membraan glikoproteïen P-selektien (GMP-140, PADGEM) wat op die geaktiveerde plaatjie oppervlak 23 uitgedruk word en is gebruik as 'n merker vir α-degranulasie. Plasma fibrinogeenkonsentrasie en bloedplaatjietelling is in die hospitale se kliniese chemie-afdelings bepaal.

Statistiese analise

Studente t toets is gebruik om kwantitatiewe koronêre angiografie data te toets. Die Kolmogorov-Smirnov-toets het getoon dat die plaatjiefunksiedata nie normaal versprei is nie. Resultate word as mediaan (interkwartielomvang) gerapporteer, tensy anders aangedui. Om die tydkursusse te ontleed, is verskille getoets met Friedman se toets gevolg deur Wilcoxon se rangsomtoets. Verskille tussen pasgemaakte pasiënte is ook getoets met Wilcoxon se rangsomtoets. Ons het eers verskille in die hele tydsverloop getoets deur die som van elke meting in 'n pasiënt te vergelyk. As hierdie evaluering beduidende verskille aan die lig gebring het, het ons die veranderlike op individuele tydpunte vergelyk. 'n Waarde van P<.05 is as betekenisvol beskou.

Resultate

Basislyn eienskappe

Pasiënte wat ooreenstem was vergelykbaar met betrekking tot demografiese (Tabel 2) en angiografiese (Tabel 4) eienskappe. Intrakoronêre stents is suksesvol in alle pasiënte ontplooi, en geen angiografies waarneembare disseksie was teenwoordig nie. Geen geëvalueerde pasiënte het binne die waarnemingsperiode van die studie subakute stenttrombose ontwikkel nie. Valse aneurisme by punksieplek het voorgekom by drie pasiënte (6.6%) wat fenprokoumon en heparien ontvang het en by een pasiënt (2.2%) wat tiklopidien ontvang het. Boonste gastroïntestinale bloeding wat bloedoortapping vereis het, is getoon in een pasiënt (2.2%) wat met fenprokoumon en heparien behandel is. Ander groot vaskulêre of bloeding komplikasies is nie teëgekom nie.

Bloedplaatjie Membraan Glikoproteïene

Basislynwaardes (voor stent) van fibrinogeenreseptoraktiwiteit (LIBS1-immunofluoressensie), GPIIb-IIIa en P-selektien-plaatjie-oppervlakuitdrukking was nie verskillend tussen die studie- en kontrolegroepe nie (Tabel 5).

Fibrinogeenreseptoraktiwiteit

In die kontrolegroep (fenprokoumon en heparien) het fibrinogeenreseptoraktiwiteit (LIBS1-seine) aansienlik toegeneem bo beginwaardes dag 2 na stentplasing, met 'n hoogtepunt op dag 3 (persentasie positiewe bloedplaatjies: mediaan [interkwartielreeks] 15.4% [11.3% tot 18.7 %] op dag 3 teenoor 10,9% [9,8% tot 19,9%] op die oomblik P<.001) en het vir 6 dae verhoog gebly voordat dit na basislynwaardes teruggekeer het (Figuur 1 en 2). Oppervlakdigtheid van GPIIb-IIIa op sirkulerende bloedplaatjies het basies onveranderd gebly in die kontrolegroep dwarsdeur die waarnemingsperiode (Fig 3).

In die studiegroep (tiklopidien) het die persentasie LIBS1-positiewe bloedplaatjies onder die basislynwaardes afgeneem na stent-inplanting, wat statistiese betekenisvolheid bereik het op dag 3 en met 'n laagtepunt op dag 8 (7.3 [6.1 tot 11.2] op dag 8 versus 10.8 [9.6] tot 11.3] op die oomblik P<.01 Fig 1). Oppervlakblootstelling van GPIIb-IIIa het basies onveranderd gebly (Fig 3). Fibrinogeenreseptoraktiwiteit was aansienlik hoër in die kontrolegroep tussen dag 3 en 8 na stenting in vergelyking met die studiegroep (P<.05 Fig 1).

P-Selektien Degranulasie

In die kontrolegroep het oppervlakblootstelling van P-selektien aansienlik toegeneem bo die basislynwaardes die dag na stentplasing, met 'n hoogtepunt op dag 4 (persentasie positiewe bloedplaatjies, 22.4% [18.4% tot 27.1%] teenoor 14.9% [12.9% tot 17.5% ] P<.001) en bly verhoog vir 6 dae totdat dit weer basislynwaardes bereik het (Figuur 4 en 5). Geen betekenisvolle verandering in oppervlak-uitdrukking van P-selektien is in die studiegroep gevind nie (Figuur 4 en 5). In vergelyking met pasiënte in die studiegroep, het pasiënte wat fenprokoumon en heparien ontvang het, aansienlik hoër P-selektien uitdrukking gehad tussen dag 3 en 8 na stenting (P<.05 Fig 4 ).

Bloedplaatjietelling en plasmafibrinogeen

Bloedplaatjietelling het onder die basislynwaardes gedaal na stenting in die kontrolegroep, met die laagste waardes wat op dag 4 gevind is (181 [131 tot 214] teenoor 211 [156 tot 211] op die oomblik P<.01 Fig 6 en 7). Daarna het bloedplaatjietelling toegeneem en na 9 dae waardes bo basislyn bereik (Fig 6). Geen betekenisvolle verandering in bloedplaatjietelling is in die studiegroep getoon nie (Figuur 6 en 7).

Plasma fibrinogeenkonsentrasie het aansienlik toegeneem na stenting in die kontrolegroep, wat maksimum vlakke op dag 6 bereik het (554 [492 tot 723] versus 375 [325 tot 481] op die oomblik P<.001 Fig 8 ). Geen verandering in plasma fibrinogeenvlakke is in die studiegroep getoon nie (Fig 8).

Bespreking

Ten spyte van streng antistolling word koronêre stenting geassosieer met beduidende bloedplaatjieaktivering wat die risiko vir die ontwikkeling van subakute stenttrombose verhoog. 13 Die huidige studie toon dat bloedplaatjieaktivering na koronêre stenting gewysig kan word deur die keuse van antitrombotiese behandeling. Spesifiek, fibrinogeenreseptoraktiwiteit neem toe na koronêre stenting by pasiënte wat fenprokoumon en heparien as antitrombotiese terapie ontvang, terwyl dit afneem by pasiënte wat tiklopidien ontvang. Plaatjiedegranulasie van P-selektien word verbeter by pasiënte wat fenprokoumon en heparien ontvang, maar nie by pasiënte wat met tiklopidien behandel word nie. In ooreenstemming met 'n toename in bloedplaatjieaktivering, word 'n beduidende daling in bloedplaatjietelling, wat 'n verhoogde bloedplaatjiesekwestrasie aandui, gevind by pasiënte wat fenprokoumon en heparien ontvang, maar nie by pasiënte wat met tiklopidien behandel word nie. Boonop neem die plasmakonsentrasie van fibrinogeen toe na stenting in die fenprokoumon en heparien, maar nie in die tiklopidiengroep nie, wat 'n sistemiese inflammatoriese reaksie impliseer.

Immunologiese opsporing van bloedplaatjieaktivering by koronêre stentpasiënte

Evaluering van bloedplaatjiefunksie deur vloeisitometrie gebruik monoklonale teenliggaampies wat membraanglikoproteïene herken wat slegs op geaktiveerde bloedplaatjies teenwoordig is. 23 Soos bewys deur 'n verskeidenheid kliniese studies, is immunologiese karakterisering van bloedplaatjiefunksie nuttig vir die opsporing van aktivering van die bloedplaatjiestelsel. 24 25 26 27 Ons huidige bevindinge toon dat ten spyte van intense antikoagulasie, word koronêre stenting gevolg deur beduidende bloedplaatjie-aktivering vir dae na stent-aflewering. Akute bloedvatokklusie na angioplastie word geassosieer met bloedplaatjieaktivering, en daar is getoon dat immunologiese analise van bloedplaatjies akute isgemiese gebeure na koronêre ingrypings voorspel. 13 14 In ooreenstemming met hierdie bevindinge, het ons voorheen getoon dat oppervlakuitdrukking van plaatjieaktiveringsmerkers aansienlik verbeter word by pasiënte wat koronêre stenting ondergaan en in vergelyking met konvensionele angioplastiek. 28 Ons het onlangs berig dat pasiënte met verhoogde oppervlak-uitdrukking van GPIIb-IIIa voor stenting 'n groter risiko het om subakute vaat-okklusie te ontwikkel, onafhanklik van bekende angiografiese risikofaktore. 13 Dit beklemtoon die belangrikheid van plaatjiemembraanglikoproteïene in die patofisiologie van subakute stenttrombose. Dus, in die huidige studie het ons immunologiese karakterisering van bloedplaatjieaktivering gebruik om die effek van twee verskillende antitrombotiese regimes op bloedplaatjiefunksie in koronêre stentpasiënte te evalueer.

Effek van antitrombotiese terapie op bloedplaatjiefunksie

Ons het beduidende bloedplaatjieaktivering hoofsaaklik gevind in koronêre stentpasiënte wat behandel is met 'n antitrombotiese regime wat fenprokoumon, heparien en die antiplaatjie-middel aspirien ingesluit het. By pasiënte by wie die antistollingsbehandeling deur tiklopidien vervang is, kon geen beduidende bloedplaatjieaktivering opgespoor word nie. Omdat pasiënte van beide groepe vergelykbaar was met betrekking tot basiese kliniese kenmerke en stentprosedure-verwante parameters, kan die verskille in bloedplaatjieaktivering nie deur die heterogeniteit van beide groepe verklaar word nie. Dus kom ons tot die gevolgtrekking dat die antitrombotiese regimes wat in ons pasiënte gebruik word nie ewe effektief is om bloedplaatjieaktivering te onderdruk nie. Tiklopidien is 'n kragtige antiplaatjie-middel wat doeltreffend bewys is in sekondêre voorkoming van pasiënte met aterosklerotiese vatsiekte. 29 Die funksie daarvan word egter vertraag, vanaf 2 tot 4 dae na toediening van die geneesmiddel, met maksimum doeltreffendheid na 1 week, afhangende van die dosis wat per dag gebruik word. 30 Toediening van tiklopidien kan dus nie die verminderde plaatjieaktivering wat die eerste paar dae na stenting waargeneem is, ten volle verantwoord nie. Eksperimentele en kliniese data toon dat ongefraksioneerde heparien bloedplaatjies in vitro en in vivo aktiveer. 31 32 Dus, hoë dosisse heparien toegedien aan pasiënte in die fenprokoumon- en hepariengroep kan, ten minste gedeeltelik, verantwoordelik wees vir verbeterde en volgehoue ​​bloedplaatjieaktivering na stenting.

Studiebeperkings

Alhoewel vloeisitometriese opsporing van bloedplaatjieaktivering nuttige bevindinge verskaf oor bloedplaatjies wat aanhou sirkuleer, bied dit geen insig in bloedplaatjieaktiveringgebeurtenisse wat moontlik deur trombogene prosesse bloedplaatjieverwydering uit die sirkulasie veroorsaak het nie. Ons het dus moontlik plaatjieaktivering in ons studies onderskat, wat 'n faktor kan word, veral by pasiënte met geringe sistemiese plaatjieaktivering.

Die studie van bloedplaatjiefunksie word altyd belemmer deur die moontlikheid van artefaktuele bloedplaatjieaktivering in vitro tydens bloedmonsters of verdere verwerking. Dus het ons metodologiese veranderlikes konstant gehou onder alle ondersoekde individue, wat vergelykings tussen groepe pasiënte moet moontlik maak. Daarbenewens is die reproduseerbaarheid van die bloedplaatjie-toets bevestig deur die evaluering van monsters verkry van gesonde kontrole-vakke op die dag van pasiënt-evaluering. Die bloedplaatjie-toets wat hier beskryf word, het getoon dat dit nuttig is om bloedplaatjiefunksie in 'n verskeidenheid kliniese omgewings te evalueer. 13 18 19 20 21 28

Gedurende die tyd van die studie het ons antitrombotiese strategieë verander in pasiënte wat koronêre stents ontvang het, so ons kon nie die bloedplaatjiefunksie van beide behandelingsarms prospektief evalueer nie. Gevallekontrole-evaluering van behandeling is egter 'n gevestigde statistiese metode, en die aantal pasiënte wat ooreenstem met soortgelyke kliniese en angiografiese eienskappe was groot genoeg vir ons om die effek van twee verskillende antitrombotiese terapieë te vergelyk. Nietemin kon ons nie vir alle potensiële kriteria beheer nie, bv. kriteria soos minimale lumen deursnee na stenting en stenting van herkanaliseerde chroniese okklusie is nie gekies vir passing nie. Kwantitatiewe angiografiese parameters was egter nie betekenisvol verskillend tussen die twee groepe nie. Tydens die studie was daar geen groot veranderinge in die stentprosedure nie. Tog kan ons nie uitsluit dat vooruitgang in tegnologie en operateurvaardighede gedurende die studietydperk die resultate kon beïnvloed het nie.

Geen subakute stenttrombose het voorgekom by die pasiënte wat bestudeer is nie. Ons kan dus tans nie definitief aflei of toediening van tiklopidien meer effektief is as antistolling om trombotiese gebeurtenisse na stenting te voorkom nie. Die huidige studie lewer die rasionaal vir 'n gerandomiseerde studie in hierdie veld.

Patofisiologiese en Terapeutiese Oorwegings

Die hoofbepalers van stenttrombogenesiteit is die stentmateriaal self, die ontvangervatwand en die sirkulerende bloed. Ons het gevind dat bloedplaatjies in 'n aktiewe toestand sirkuleer in koronêre stentpasiënte. Dit val saam met 'n daling in bloedplaatjietelling, wat dui op verbeterde sekwestrasie. Geaktiveerde bloedplaatjies kan in die trombogene omgewing vasgevang word op die plek van stentplasing, wat trombotiese propvorming kan veroorsaak en die risiko van trombotiese vaatafsluiting kan verhoog.

Die fibrinogeenreseptor op bloedplaatjies speel 'n sentrale rol in bloedplaatjieaggregasie en trombusvorming. 33 Daar is getoon dat antagonisme van plaatjie fibrinogeenreseptor tydens hoërisiko-angioplastie akute isgemiese koronêre gebeure verminder. 34 Tiklopidien word gekenmerk deur vertraagde aanvang van werking vir dae na die aanvang van behandeling. 30 Dus, in pasiënte met 'n hoë-risiko koronêre stenting, kan 'n meer spesifieke en vinnig effektiewe antiplaatjie terapie peri-intervensie wenslik wees om trombotiese komplikasies te voorkom.

P-selektien geassosieer met die plaatjie membraan is gebruik as 'n merker vir plaatjie degranulasie in die huidige studie. Saam met P-selektien word ander korrel-gebergde verbindings in die plasmakompartement vrygestel. Dit sluit vrystelling van trombien en mitogeniese faktore soos bloedplaatjie-afgeleide groeifaktore, transformerende groeifaktor en serotonien in. 35 Daar is getoon dat hierdie mediators proliferasie en migrasie van vaskulêre gladdespierselle veroorsaak, wat lei tot fibrosellulêre intimale hiperplasie, wat geïmpliseer word in die patofisiologie van restenose na angioplastie. 36 Dus, antitrombotiese regimes wat bloedplaatjieaktivering na stenting inhibeer, kan verdere beskerming teen restenotiese prosesse bied.

Plasma fibrinogeen is 'n akute-fase reaktant wat die prognose bepaal by pasiënte wat akute miokardiale infarksie oorleef. 37 Boonop korreleer plasmafibrinogeen met bloedplaatjieaggregasie. 38 Dus, die toename in fibrinogeenkonsentrasie na stenting by pasiënte wat fenprokoumon en heparien ontvang, kan die risiko van koronêre trombotiese gebeure verhoog. Boonop dra bloedplaatjieaktivering by tot die aanleiding van akute inflammatoriese reaksies. 39 Dit kan verklaar waarom fibrinogeenkonsentrasie slegs geringe veranderinge in die studiegroep getoon het. Inflammatoriese reaksies op langdurige genesing van die toegangsplek kon bygedra het tot die merkbare toename in fibrinogeen in die kontrolegroep. Effektiewe inhibisie van bloedplaatjiefunksie kan 'n anti-inflammatoriese strategie bied wat kan help met die beskerming teen komplikasies wat voortspruit uit sistemiese inflammatoriese reaksies.

Ten slotte, ons het getoon dat in teenstelling met antistolling, sistemiese plaatjie-aktivering na koronêre stenting nie plaasvind onder gekombineerde anti-plaatjie terapie nie. Die metode wat hier beskryf word vir die evaluering van bloedplaatjiefunksie kan nuttig wees om die doeltreffendheid van anti-plaatjie strategieë in toekomstige kliniese proewe te toets.

Erkennings

Hierdie studie is ondersteun deur toekennings van Deutsche Forschungsgemeinschaft (Ga381/2-1) en Johnson & Johnson Intervensionele Produkte, Hamburg, Duitsland. Ons wil Kathrin Gloth en Caroline Bogner bedank vir kundige tegniese bystand.

Figuur 1. Tydsverloop van oppervlak uitdrukking van geaktiveerde plaatjie fibrinogeen reseptor aktiwiteit (LIBS1) op sirkulerende plaatjies in pasiënte wat koronêre stent inplanting ondergaan. • dui op pasiënte wat heparien, fenprokoumon en aspirien ontvang ○, pasiënte wat tiklopidien en aspirien as antitrombotiese terapie ontvang na koronêre stenting en skadu-kas, mediaan (kwartiele) van fibrinogeenreseptoraktiwiteit van 20 normale individue. *Beduidende verskil tussen groepe (P<.05).

Figuur 2. Fibrinogeenreseptoraktiwiteit by pasiënte met koronêre stent-inplanting. Plotte toon individuele waardes van oppervlakuitdrukking van LIBS1 (geaktiveerde fibrinogeenreseptor) voor en op dag 3 na inplanting van koronêre stents. Links, Pasiënte wat heparien, fenprokoumon en aspirien ontvang regs, pasiënte wat tiklopidien en aspirien as antitrombotiese terapie ontvang.

Figuur 3. Tydsverloop van oppervlakuitdrukking van glikoproteïen IIb-IIIa (CD41) op sirkulerende bloedplaatjies in pasiënte wat koronêre stent-inplanting ondergaan. Legende soos in Fig 1.

Figuur 4. Tydsverloop van oppervlakuitdrukking van P-selektien (CD62P) op sirkulerende bloedplaatjies by pasiënte wat koronêre stent-inplanting ondergaan. Legende soos in Fig 1. *Beduidende verskil tussen groepe (P<.05).

Figuur 5. Individuele waardes van oppervlakuitdrukking van P-selektien (CD62P) voor en dag 3 na inplanting van koronêre stents.Links, Pasiënte wat heparien, fenprokoumon en aspirien ontvang regs, pasiënte wat tiklopidien en aspirien as antitrombotiese terapie ontvang.

Figuur 6. Tydsverloop van bloedplaatjietelling by pasiënte wat koronêre stent-inplanting ondergaan. Legende soos in Fig 1.

Figuur 7. Individuele waardes van bloedplaatjietelling voor en dag 3 na inplanting van koronêre stents. Links, Pasiënte wat heparien, fenprokoumon en aspirien ontvang regs, pasiënte wat tiklopidien en aspirien as antitrombotiese terapie ontvang.

Figuur 8. Tydsverloop van konsentrasie van plasma fibrinogeen by pasiënte wat koronêre stent-inplanting ondergaan. Legende soos in Fig 1. *Beduidende verskil tussen groepe (P<.05).

Tabel 1. Kriteria vir verhoogde risiko vir subakute stenttrombose

Tabel 2. Primêre Pasiënt Eienskappe

Geen verskille tussen die studie- en kontrolegroepe was statisties beduidend nie (P>.05).

Tabel 3. Verspreiding van die kriteria vir geval-kontrole-passing

LAD dui op linker anterior dalende kroonslagaar LCx, linker circumflex kroonslagaar RCA, regter kroonslagaar en CABG, kroonslagaar bypass-oorplanting.

Tabel 4. Prosedurekenmerke en angiografiese resultate

Waardes is gemiddelde±SD. Waarskynlikheidswaardes verwys na die verskille tussen die twee behandelingsgroepe.

Tabel 5. Plaatjieoppervlakmerkers, bloedplaatjietelling en plasmafibrinogeenkonsentrasie voor stent

GPIIb-IIIa dui op glikoproteïen IIb-IIIa-kompleks. Resultate word as mediaan (interkwartielomvang) getoon.


Inflammatoriese bemiddelaars

Die inflammatoriese reaksie is 'n kombinasie van diverse chemiese bemiddelaars van bloedsirkulasie, immuunselle en gewonde weefsel. Dit sluit in vasoaktiewe amiene (histamien), peptiede (bradykinien) en eikosanoïede (leukotriene).

Vasoaktiewe amiene

Dit is 'n groep verbindings wat 'n aminosuur bevat om die deurdringendheid van bloedvate te verander. Daar is twee effektiewe molekules, histamien en serotonien. Hulle staan ​​bekend as begin inflammatoriese bemiddelaars wat in mastselle gestoor word.

Histamien word gewoonlik deur mastselle gemaak. Basofiele en bloedplaatjies het dit ook geproduseer deur die dekarboksilering van histidien-aminosuur. Dit stel vry as gevolg van die aantal stimuleerders soos weefselskade, Fc-reseptorbinding van IgE-teenliggaampies aan die mastsel, C3a- en C5a-komplement, ens. Dit verbreed bloedvate deur endoteelsametrekking en die ontwikkeling van interendoteelgapings aan te moedig.

Dit is 'n afgeleide van triptofaan wat in bloedplaatjies voorkom. Dit is ook teenwoordig in neurone en enterochromaffienselle. Ophoping van bloedplaatjies laat die vrystelling en funksie daarvan toe om bloedvate, neurotransmitter, ens. te vernou. Dit funksioneer in inflammasie, teenoor histamien.

Bradykinien is nie-peptiede, vasoaktief van aard. Hulle word geproduseer deur die aktiwiteit van die protease-ensiem. Hulle is beduidend in bloeddrukbeheer en inflammatoriese reaksie. Dit veroorsaak vasodilatasie van arteries en are van derm, aorta, uterus en uretra. Dit is nou ook bekend vir sy rol in neuro-sein en 'n beheerder van sommige nier- en vaskulêre funksies.

Eikosanoïede

Eikosanoïede verkry uit poli-onversadigde vetsure deur oksigenering van biolipied. Hulle funksioneer in verskeie fisiologiese meganismes en patologiese reaksies soos allergie, koors, inhibisie van inflammasie, ens. Sy seinmeganisme is soortgelyk aan sitokiene in die inflammatoriese reaksie en pro-inflammatoriese komponent vorming. Eikosanoïede het beduidende subgroepe van diverse verbindings, veral prostaglandiene, leukotriene, lipoksien, tromboksaan, eoksiene, ens.

Prostaglandiene

Hulle speel 'n belangrike rol in die generering van inflammatoriese reaksie. Hul produksie het toegeneem in beseerde ontsteekte weefsels en beduidende ontstekingstekens wat deur hul uitset aangedui word. Prostaglandien E2 word die meeste in die liggaam gemaak met verskeie funksionering soos bloeddrukbeheer, immuunreaksie, vrugbaarheid, ens. in die inflammatoriese proses, het hulle 'n belangrike karakter vir die opwekking van basiese tekens van inflammasie: rooiheid, swelling en pyn. Eriteem en swelling kom voor as gevolg van vinnige bloedvloei deur vergroting en verhoogde deurdringendheid van vate. Pyn word bemiddel as gevolg van die werking van PGE2 op sensoriese neurone.

Leukotriene

Leukotriene behoort aan die eikosanoïede-familie en gebruik lipiedsein as outokriene of parakriene sein. Hul sintese word aangevul met histamien- en prostaglandienproduksie. Hulle stimuleer gladdespiersametrekking en hul oortollige hoeveelheid veroorsaak inflammasie in die brongiale voering en in allergiese reaksies. Hulle het ook chemotaktiese invloed op neutrofiele.

Tromboksaan

Tromboksaan word ook uit arakidonsuurmetabolisme vervaardig. Hulle kry hierdie naam as gevolg van hul klontvormingsaktiwiteit bekend as trombose. Die hoof tromboksaantipes is tromboksaan A2 en tromboksaan B2. Hulle word van bloedplaatjies ontslaan, maar hul afskeidingsmeganisme word nie verstaan ​​nie. Dit het 'n hipertensiewe aard en beskik oor vasokonstriksie-aktiwiteit. En hulle bevorder bloedplaatjie-akkumulasie en vorming van 'n klont.

Inflammatoriese sitokien

Sitokien is klein proteïene wat vrygestel word van selle wat spesifieke aktiwiteit op die interaksie tussen selle het en dit is 'n kommunikeerbare module van selle. Hulle self-aksie of naburige aksie molekules en in sommige gevalle funksioneer hulle ook op afgesonderde selle. Hierdie sitokiene sluit in tumor nekrotiese faktor, interferon-gamma, interleukien 1 (IL-1), IL-12, IL-8 en granulosiet-makrofaag kolonie-stimulerende faktor.

Akute-fase proteïen

Akute-fase proteïene (APP) gegenereer as 'n komponent van aangebore immuunrespons met veranderlike serum konsentrasie. Hierdie akute-fase proteïene geklassifiseer as negatiewe en positiewe plasmakonsentrasies.

Positiewe akute-fase proteïene

Positiewe akute-fase proteïen is 'n teken van hoë inflammatoriese reaksie. Hulle is onder-gegroepeer volgens hul vlak van verhoging van konsentrasie in die bloed is groot, matig en gering. Die spoed en omvang van hierdie proteïene kontrasteer met verskillende spesies.

Negatiewe akute fase proteïene

Hierdie proteïene verminder in konsentrasie met 25% in inflammatoriese reaksie. Die twee hoof negatiewe akute-fase proteïene is transferrien en albumien. Die konsentrasie proteïen neem stadig af. Die meganisme van reduksie behels 'n aantal reaksies soos die produksie van hierdie proteïene verminder, inflammatoriese sitokiene veroorsaak minder produksie, ens.